心跳骤停与复苏--郭向杰 济宁医学院附属医院急救医学教研室

心脏骤停与心肺复苏济宁医学院附属医院急救医学教研室郭向杰健康所系性命相托2/52概念n心脏骤停(cardiacarrest)：是指心脏射血功能的突然终止。n心肺复苏(CPR)：是对心脏骤停患者所采取的恢复循环及呼吸功能的抢救措施。n现代CPR3要素：电除颤、人工呼吸、胸外按压（1960s）n心肺脑复苏(CPCR)：是对心脏骤停患者所采取的以恢复循环及呼吸功能进而恢复脑功能、不留神经系统后遗症为目的的一系列急救措施。3/52心脏骤停的病理生理改变n心脏骤停现分为三期：⑴心电期：4min内，多有室颤，早期除颤高度有效⑵循环期：持续4～10min，需高质量心肺复苏增加血液循环，改善心脑氧合和预后⑶代谢期：10min后，长时缺血→代谢异常→疗效差技术关键Ø早期除颤Ø有效按压4/52心脏骤停的判断指标n⑴意识丧失或抽搐n⑵颈、股动脉搏动消失n⑶呼吸断续或停止n⑷皮肤苍白或明显紫绀★如听诊心音消失更可确立诊断。该判断要及时、迅速。切忌：不要反复听心音5/52心跳骤停的ECG表现n⑴无脉搏室速（VT）、室颤（VF）n⑵无脉搏心电活动（PEA，电-机械分离）n⑶缓慢心律失常或心室停顿（直线）6/52心跳骤停的ECG表现Ø图1心室颤动7/52心跳骤停的ECG表现Ø图2心电－机械分离与心室停搏8/52急救原则Timeislifen快!n争分夺秒!!n时间就是生命!!!n心跳停止后，4分钟内开始基础生命支持n8分钟内开始高级生命支持9/52时间与复苏3s感头晕10～20s可发生昏厥或抽搐60s瞳孔散大、呼吸停止4～6min大脑细胞可能发生不可逆损害心跳停止开始复苏时间存活率4min50%4-6min10%6min4%10min更低10/52CPCR的三个阶段n基础生命支持（basiclifesupport,BLS）n高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）n延续生命支持（ProlongedLifeSupport,PLS）早期早期识别与呼叫识别与呼叫早期早期CPRCPR早期早期除颤除颤早期早期有效的有效的ALSALS心脏骤停后综合处理++11/52基础生命支持的步骤（CABD）12/52ABC→CAB理由n⑴心脏骤停90%为VF、VTn⑵BLS的关键操作为胸外按压和早期除颤n⑶胸外按压为心脑提供重要血流n⑷ABC延误胸外按压n⑸院前研究：旁观者进行胸外按压→存活率↑n⑹动物实验：延误或中断胸外按压→存活率↓n⑺鼓励参与CPR：CAB更容易、仅胸外按压13/52判断患者有无反应及呼吸n循环停止10s→昏迷首要表现→意识消失n判断反应性：拍打＆大声呼唤n判断呼吸：无或不正常（喘息）14/52BLS-Circulation-判断有无脉搏n触摸颈动脉搏动n时间≤10秒钟！15/52Circulation-CardiacCompressionn体位：硬板床或地面仰卧，头不高于心脏n按压部位：两乳头连线与胸骨交叉点；胸骨下半部分(中下1/3)确定按压部位：手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到剑突与胸骨连接处向上4cm(两横指)16/52Circulation-CardiacCompressionn手　法:n掌根置胸壁，另掌交叉重叠n手指翘起，肘关节伸直n双肩双臂与胸骨垂直n利用上身重量垂直下压n放松时双手不离开胸壁17/52标准胸外心脏按压n按压幅度：≥5cmn频率：≥100次/minn按压/放松时间：1:1n按压/呼吸比：30:2n患者＜8岁n单人时：30：2n双人时：15：2n有高级气道时，按压不中断n5个循环，评估1次(2min)18/52胸外心脏按压机制n机制：胸骨中下1/3加压，增加胸内压（胸泵）或直接挤压心脏（心泵），促使血液流向肺部及其他重要脏器。n胸泵机制？心泵机制？n何为主导，因人而异，因时而异n近年主张胸泵学说，总之有效19/52胸外心脏按压的并发症n胸肋骨骨折n血气胸n肺挫伤n心包积血n肝脾破裂n脂肪栓塞20/52开放气道n体位：患者仰卧于坚固的平（地）面上，然后打开气道，并同时取下假牙、清除口中的异物和呕吐物。n打开气道的方法：⑴仰头抬颏法（无颈部损伤者）：术者一手置于患者前额，用力加压，使头后仰，另一手示、中指抬起下颏，使下颌尖、耳垂与水平面垂直，以畅通气道。⑵托颌法（可用于颈部损伤者）：把手放置患者头部2侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，并同时用2拇指把口唇分开。21/52口腔内成形异物用手挖除22/52昏迷后舌根后坠气道梗阻23/52打开气道的方法n仰头抬颏法托下颌法24/52BasicLifeSupport-Breathingn人工通气n口对口/口对鼻n口对气管导管吸n口对防护罩/口对面罩n面罩-气囊人工呼吸n机械通气n暂停按压，30:2；气管插管后不停止按压v呼出气氧浓度16％，PaO2可达80mmHg25/52Breathingn口对口呼吸方法：⑴左手小鱼际置前额，食指、拇指夹闭鼻孔；⑵右手托起下颌或食、中指上提下颏；⑶口完全包裹患者口；⑷保持气道通畅、不漏气吹气；⑸呼气期间，张口松开鼻孔。n口对鼻吹气←张口受限、牙关紧闭者。26/52Breathing面罩-气囊人工通气27/52人工通气要点n⑴连续吹气：2口n⑵吹气时间：每次持续1秒n⑶有效指征：胸廓有起伏即可n⑷通气频率：10～12次/min（＜8岁12～20次/min）★有心跳或有高级气道且双人施救时：8～10次/min，通气时不中止按压。28/52人工通气要点n⑸按压/通气：30：2n⑹潮气量：400～600ml理　由：⑴小潮气量V/Q值更合适⑵大潮气量有胃膨胀、返流和肺误吸的危险⑶胃膨胀→腹内压↑→膈肌上抬→肺活动及顺应性↓29/52电击除颤机理n一定强度的电流瞬间通过心脏n使所有心肌纤维同时去极化n并处于不应期n从而消除异位节律，恢复窦律30/52BasicLifeSupport—Defibrillationn要求：早，院内3min；院外5min；n部位：胸骨右缘第二肋间、左侧第5肋间腋中线；n能量：单相波：360J；双相波：200～300～360J；电极板不离开皮肤；n次数：1次，减少CPR时间延迟及按压中断，CPR5周期（2min）后再检查心跳31/52n早期除颤的理由：⑴心跳骤停的最常见类型为VF(90%)；⑵治疗室颤的最有效手段是电除颤；⑶除颤的时机转瞬即逝；⑷室颤不处理，数分钟后转为心室停搏或电机械分离。电击除颤32/52nn除颤时间除颤时间nn电极位置及大小电极位置及大小nn电能及胸阻抗电能及胸阻抗nn除颤波型除颤波型影响除颤效果的因素33/52n胸前捶击n暂无除颤器n证实室速（包括无脉性）n不应延误心肺复苏和电击除颤仪不到位时怎么办？n要点：n正中线、胸骨下1/3n垂直距胸壁20cmn用力、1次Ø⑴先行CPRØ⑵胸前捶击34/5235/52成人高级生命支持（ALS）n高质量心肺复苏：⑴用力(≥5cm)快速(≥100次/min)按压并等待胸壁回弹⑵尽可能减少按压中断⑶避免过度通气⑷每2min交换1次按压职责(10s)⑸无高级气道时：按压-通气比：30:2⑹CO2波形定量分析：PETCO210mmHg→↑CPR质量⑺有创动脉压：dBp20mmHg→↑CPR质量36/52成人高级生命支持（ALS）n高级气道：⑴声门高级气道或气管插管⑵CO2波形图：确认和监测气管插管位置⑶通气频率：8-10次/min（持续胸外按压）37/52成人高级生命支持（ALS）n恢复自主循环(ROSC)指征：⑴脉搏和血压⑵PETCO2突然持续增加（通常≥40mmHg）⑶自主动脉压随监测的有创动脉波动38/52成人高级生命支持（ALS）39/52ALS-药物治疗-给药途径n静脉给药－优选n骨内给药－优选n气管给药－其次n心内给药－废弃（刺破心肺及血管、停止按压）40/52ALS-药物治疗-静脉给药部位n中心静脉或颈外静脉√n肘关节或以上部位静脉√n手背或足背部位静脉×41/52ALS-药物治疗-静脉给药注意事项n错误观点n直接给药完毕不处理n从莫菲氏滴壶给药n正确方法n给药后用0.9%NS20ml水冲洗或加快输液速度n肘关节以上静脉给药则抬高肢体20～30°数秒n给药时不停止胸外心脏按压。42/52ALS-药物治疗-气管内给药n剂量：静脉给药的2～2.5倍；n方法：将药物稀释到10ml，通过气管导管注入气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环。n常用药物：肾上腺素、阿托品、利多卡因43/52ALS-心肺复苏常用药物n⑴肾上腺素n⑵胺碘酮n⑶多巴胺44/52盐酸肾上腺素n机　制:主要作用于肾上腺素能α-受体和β-受体。α受体作用外周血管阻力心、脑血流复苏成功率β受体作用心肌耗氧量室性心律失常心功能不全复苏成功率n用法：1mg/3～5min；45/52胺碘酮（可达龙）n适应症：VF及无脉搏VT（优于利多卡因）n作　用：作用于Na+、K+、Ca++通道，并对α、β受体有阻滞作用，广谱抗心律失常药。n副作用：iv：Bp↓和静脉炎，与[C]及V有关，与剂量无关n用　法：VF：首剂：300mgiv；第2剂：150mgivVT：150mgiv→1mg/min，ivdrip维持6h→0.5mg/min；最高剂量＜2g/日。46/52多巴胺n主要用于CPR后低血压n小剂量：1～5ug/kg/min，扩血管，主要对肾、肠系　　　　　膜血管扩张，有利于利尿作用；n中剂量：5～10ug/kg/min，β刺激作用，增加心肌收缩力及心率，故心输出量增加；n大剂量：10～20ug/kg/min，α刺激作用，收缩血管，升压作用。47/52复苏有效指标n⑴自主心跳恢复：可听到心音、触及大A搏动；ECG：窦性、房性或交界性，房扑、房颤等。n⑵瞳孔变化:散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复n⑶脑功能好转迹象：①意识好转；②肌张力增加；③自主呼吸恢复；④吞咽动作出现。48/52转送注意事项n⑴自主心跳恢复后，或现场急救已超过30分钟应立即转运。n⑵在公共场所抢救心脏骤停时，不宜时间过长，可边抢救边运送。n⑶及时通报拟送达医院急诊科。49/52ROSC后治疗的新观点n控制性氧疗：⑴控制SaO2：94%～99%；⑵最低的氧浓度、最好的氧饱和度50/52ROSC后治疗的新观点n低温机制：⑴1℃降低脑代谢6.7%、氧耗5～6%和ICP5.5%⑵延缓ATP耗竭⑶乳酸↓，减轻酸血症⑷抑兴奋性神经递质释放；⑸维持离子平衡(钙超载)⑹减少白三烯水平和自由基，减轻脑水肿n副作用：血液粘稠淤滞、携氧能力↓→脑组织供氧↓n低温疗法头部选择性低温全身亚低温：32℃～34℃目前主张51/52小结n心脏骤停的临床表现n心肺复苏程序：ABC→CABn高质量CPR：提高按压有效性、注重CPR质量监测n急救成人生存链：加强及四步变五步（强化ROSC后的综合治疗）