直视经口气管插管术 -李勇 济宁医学院附属医院

李勇直视经口气管插管术成功的关键病人需要立即插管吗？病人插管困难吗？插管前我准备好了吗？30秒内我做到了吗？准确掌握气管插管的指证和时机指证：心脏骤停呼吸衰竭：通气功能障碍换气功能障碍气道控制和管理时机：昏迷，f35次/分，吸氧后PaO2：50mmHg，PaCO2进行性增高，血流动力学不稳等。评估气道困难气道：5年以上的麻醉医师在面罩通气时遇到困难或气管插管时遇到困难。困难面罩通气困难气管插管物品准备⑴插管本身的物品：麻醉喉镜、气管导管、导丝、牙垫或口咽气道、固定胶布或专用固定物品、注射器。⑵辅助物品：负压吸引器、吸痰管、麻醉镇静药物及肌肉松弛剂、简易呼吸器及氧源。⑶防止意外的物品：各种心脏复苏的药物、心电监护/除颤议。喉镜的结构特点喉镜：由手柄和叶片组成。手柄呈圆柱形，内置2节AA电池，下端有电源触点及与叶片的接口；叶片呈铲形，有光源，分为直、弯2种，3种规格用于不同身高的病人。气管导管的结构特点⑴长30cm，内径2.0～10.0mm塑料导管⑵前端带气囊，气囊经一细管与后面的充气口相连。充气口处有一可以帮助判断气囊压力的膨大部分。⑶每相邻导管相差（I.D）0.5mm。⑷外面印有导管的内径（I.D）及长度刻度，以帮助判断导管位置。气管导管的选择（I.D）新生儿2.5～3.5　无气囊婴幼儿3.5～4.0无气囊儿童4.0～6.0无气囊(8Y)成年女性7.0～8.0成年男性7.5～8.5※不宜选择过细导管,否则增加气道阻力使COPD脱机困难。※气囊充气量5～8ml，囊内压20～25mmHg≤毛细血管灌注压。气囊面罩打开气道有效通气2分钟，建立氧储备操作前准备⑴操作者戴无菌手套和口罩、防护眼镜。⑵判断气囊是否漏气：注入5ml气体→放入0.9%NS中→观察有无气泡。若无漏气，放掉囊内气体。⑶导管内插入一硬度合适的导丝，导丝前端以到达侧口为宜，不得超过导管头。操作步骤⑴病人取仰卧位，头部垫高10cm。⑵操作者站于病人头侧，保持上身站直。⑶面罩加压给氧2分钟,建立氧储备。(4)左手持喉镜，右手拇指将病人下颏向下推，使病人张口。(5)左手将喉镜镜铲自病人右侧口角插入，将舌推向喉镜的右侧槽中，并逐步使喉镜移向口腔的中央。(6)当镜铲头到达舌根部时，将喉镜沿与地面45°角向前上平行提起，可见咽喉部结构及会厌。(7)暴露声门结构：A弯镜铲：将铲头放在会厌谷中（舌根部与会厌之间），继续上抬下颌即可暴露声门。B直镜铲：则自舌根部直接向前进，将会厌置于镜铲下，继续抬高下颌，暴露声门。声门暴露不清的原因：⑴咽喉部有分泌物、血液、呕吐物→立即清除。⑵喉镜插入过深，可稍向后撤出。⑶声门过高、偏位→按压喉结。(8)右手持气管导管在直视下经声门插入主气管操作要点：①导管应当自病人右侧口角进入口腔，不要与喉镜镜铲平行（因这样可挡住视线）。②若病人有自主呼吸，则导管应在病人吸气时进入声门。③进入深度：导管头在声门下3～4cm。④立即拔出导丝，同时保持导管不动。⑤插管深度（距门齿）：女性：21cm男性：24cm(9)固定气管导管、气囊充气（20～25mmHg）约5～8ml。心肺复苏时可先将气囊充实，待病情稳定后再调整气囊压力。最小漏气量法：气囊充实（无漏气）→放掉充气量的一半→若漏气，再补充所放掉气体量的一半→若漏气减少但仍漏气，再补充所放掉气体的一半的一半…→直至漏气量最小。判断气管插管是否在气管内１．气囊辅助通气，听诊器听诊双肺呼吸音２．气管插管内吸出痰液３．气管插管壁可见到水蒸气4.听诊上腹部有无气过水声5.不能发声6.呼吸机波形