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RAFS-QW-02医务科工作手册版次B/0第1页共114页医务科工作手册目录(一)编号文件名称页码01手册使用说明402手册使用管理403手册修改控制页51业务流程图61.1医务科业务流程图61.2全院医疗质量流程图61.3处理医院医疗纠纷流程图71.4继续教育、住院医师规范化培训流程图81.5组织会诊流程图91.6医疗质控流程图101.7图书室工作流程图101.8病案室工作流程图111.9医疗投诉处理流程图122医疗质量目标133职责与权限143.1医务科组织机构143.2各岗位职责154管理制度304.1医务科工作制度304.2医疗质量管理制度314.3医疗质量管理与评估制度324.4医疗质量管理组织334.5三级质控组织管理制度344.6三级质控组织工作职责35RAFS-QW-02医务科工作手册版次B/0第2页共114页医务科工作手册目录(二)编号文件名称页码4.7质量反馈、讲评会议制度364.8医疗安全管理制度374.9医疗差错、事故登记报告制度384.10医疗事故的鉴定及处理规定394.11保护性医疗制度404.12输血工作管理制度414.13医疗事故的防范和处理预案434.14病案管理制度464.15病案借阅管理制度474.16病历复印规定484.17病历书写及医疗文件管理制度494.18病案质量管理、评审规定524.19医嘱管理规定534.20处方管理规定544.21病房管理工作制度524.22值班、交接班制度584.23查房制度594.24三级医师查房制度604.25会诊制度624.26新技术新项目审批制度634.27围手术期管理制度644.28临床医师分级用药的有关规定704.29突发重大公共卫生事件、灾害、事故应急处理预案71RAFS-QW-02医务科工作手册版次B/0第3页共114页医务科工作手册目录(三)编号文件名称页码4.30诊疗常规734.31岗前教育制度734.32医务人员外出进修学习规定734.33图书管理制度744.34医疗统计工作制度754.35知情同意书管理制度764.36医疗意外和突发性时间报告制度774.37医疗准入制度794.38手术治疗规范814.39手术及高风险有创操作分级与分类制度864.40医师外出会诊及手术的管理与审批程序884.41医患沟通制度894.42医技科室与临床科室沟通制度924.43抗菌药物临床使用与管理规范934.44药品不良反应报告制度964.45疾病报告管理制度974.46医院结核病(诊、治、管)报告制度1004.47重大医疗过失、医疗事故防范及处理预案1014.48危机值报告制度1074.49医疗查对制度1105工作检查方案1126附录1136.1质量记录清单1136.2法律法规清单114RAFS-QW-02医务科工作手册版次B/0第4页共114页01手册使用说明质量是医院的生存之本,为了提高本科室的质量管理水平,树立良好的医疗形象,本科室参与医院推行IS0900l:2008质量管理体系的实施工作。为确保本部门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求,特编制本手册。本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标,识别了相关的医疗服务(或工作)过程,制定了相应的管理制度与操作规范,是本科室实施质量管理体系的作业指导书,科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。科主任二ОО九年七月三十一日02手册使用管理1.手册编写审批手册由本科室负责人主持编写,由科室负责人审核,管理者代表审批。2.手册的发布和实施本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。3.手册的使用、修改和换版3.1每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作,手册使用期间如有修改建议,可向科室负责人提议。3.2科室负责人可结合本科室的具体情况,对手册的符合性、有效性和可操作性进行评审,提出修改意见进行修订。手册的修订执行《文件控制程序》有关规定。3.3修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。4.手册保管手册应统—保管,借阅时应办理借阅手续,按期限归还,借阅期间应妥善保管,不得损坏、丢失或随意涂抹。5.其他要求本手册是医院的受控文件之一,是为全科职工使用的有效版本,未经院长批准,任何人不得将手册借给院外人员。RAFS-QW-02医务科工作手册版次B/0第5页共114页03手册修改控制页手册修改控制页序号章节条款号更改内容修订依据版本修订次数修订日期记录人0001~6章节全部内容批准发布A02007.08.18唐芳0101~6章节部分内容ISO9001:2008B02009.07.31梁永圣02030405060708091011RAFS-QW-02医务科工作手册版次B/0第6页共114页1、医务科业务流程图医务科业务流程图1.2医疗质量管理流程图组织院外会诊成立医疗质量委员会小组(分院、科二级质量小组)定期或不定期收集与医疗质量有关数据及资料分析反馈跟踪、改正、提高质量全处理医院医疗纠纷负责全院教学、科研、继续再教育等工作全院医疗质量RAFS-QW-02医务科工作手册版次B/0第7页共114页1.3处理医院医疗纠纷流程图处理医院医疗纠纷纷当事人向科主任、护士长报告由科主任、护士长查明原因、经过、后果及时答复病人亲属查清事实,及时解决复杂纠纷或医疗事故争议的向主管院长、院长报告再协商处理向卫生行政部门报告协调处理及时对病历进行讨论、分析、查明原因提高医疗质量医务科立即进行调查、取证,辨别纠纷的性质、具体协商处理司法途径诉讼处理RAFS-QW-02医务科工作手册版次B/0第8页共114页1.4继续教育、住院医师规范化培训流程图根据医院实际,结合业务需要医院内继续教育医院外继续教育↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓三住学业疑远学短专基院术务难程术期业培医讲查病教交培进训师座房历育流训修与规与病会远班自范交历诊程学培流讨会训论诊||||||要求达到的目标使专业人员的基础知识,基本理论,基本技能得到提高和更新。掌握新知识,新理论,新方法,新技能,提高医院的整体医疗水平。考核、考评、检查、总结、表彰、归档RAFS-QW-02医务科工作手册版次B/0第9页共114页1.5组织会诊流程图组织会诊科主任同意,必要时上报医务科科主任向医务科提出由值班医生向科主任报告主管(值班)医生向科主任提出院外会诊院内会诊会诊科室按会诊制度及时会诊科主任或医务科主持,做好会诊记录由医务科、主管院长签批,医务科联系送会诊科室值班医师填写会诊单,科主任签名值班医师填写会诊单,主治医师以上签名做好会诊记录RAFS-QW-02医务科工作手册版次B/0第10页共114页1.6医疗质控流程图医务科拟定医疗质量控制检查标准(见附表)成立质量控制检查小组(院、科二级组织)实行定期与不定期检查收集与医疗质量有关的数据资料分析反馈跟踪、改正、提高医疗质量1.7图书室工作流程图藏书管理赔偿制度图书入馆登记开馆借阅采购补充破损赔偿借书登记报废管理整理编辑遗失赔偿还书注销盘点管理馆藏保护RAFS-QW-02医务科工作手册版次B/0第11页共114页1.8病案室工作流程图病案回收按序归档分科打印签收确认电脑登记分科输入整理装订质量检查疾病编目反馈科室达到质量要求医学统计RAFS-QW-02医务科工作手册版次B/0第12页共114页1.9医疗投诉处理流程图RAFS-QW-02医务科工作手册版次B/0第13页共114页2医疗质量目标目标目标值计算公式部门周期1.平均住院日≤7天出院者占用总床日数/出院人数病案室月2.危重病人抢救成功率≥85%危重病人抢救成功人次数/危重病人抢救人次数×100%病案室月3.甲级病历率≥90%甲级病历数/总病历数×100%病案室月4.无菌手术切口感染率<0.5%无菌手术丙级愈合切口数/无菌手术(I级切口数)×100%病案室月5.入出院诊断符合率≥90%入院诊断与出院诊断符合人数/参加入院诊断与出院诊断符合统计人数×100%病案室月6.医疗事故发生率0医疗事故起数/总医疗起数×100%病案室月7.医院感染发病率≤5%医院感染病例总数/医院病例总数×100%病案室月8.患者满意度≥95%经营部月9.手术前后诊断符合率≥95%手术前后诊断符合病例数/手术病例数×100%病案室月10.医技科室报告书写合格率≥95%报告单书写合格数/报告单书写总数×100%病案室月11.临床主要诊断、病理诊断符合率≥90%符合例数/符合例数+不相符例数×100%病案室月12.无菌手术切口甲级愈合率≥97%甲级愈合例数/(甲、乙、丙级)总愈合例数×100%病案室月13.法定传染病报告率100%报告例数/总例数×100%病案室月14.X线摄片甲片率≥40%抽检摄片甲级片数/抽检放射线科摄片数×100%病案室月15.门诊处方合格率≥98%抽查门诊处方书写合格数/抽查门诊处方数×100%病案室月16.门诊病历书写合格率≥90%抽查门诊病例书写合格数/抽查门诊病例数×100%质控办月17.急救物品完好率100%抽查急救物品完好及基本完好数/抽查急救物品数×100%护理部月18.万元以上设备完好率≥80%完好及基本完好件数/设备仪器总件数×100%设备科月19.卫生技术人员三基考试合格率100%抽考合格人数/抽查考试人数×100%继教办月20.常规器械消毒合格率100%检测消毒灭菌物品合格件数/检测消毒灭菌物品件数×100%感控办月21.医疗差错事故及时报告处理率100%医疗差错事故及时报告处理起数/医疗差错事故起数×100%质控办月RAFS-QW-02医务科工作手册版次B/0第14页共114页3职责与权限3.1医务科组织结构图医务科感控办信息科质控办投诉办继教办临床科室医技科室药剂科室病案室图书室统计室RAFS-QW-02医务科工作手册版次B/0第15页共114页3.2各岗位职责1医务科职责部门(科室)名称医务科部门负责人职务名称医务科主任部门(科室)岗位设置:(职务关系图)主要职责:1医疗业务规划1.1根据医院发展目标制定医疗业务规划。1.2制定年度医疗质量目标、工作计划并组织实施。2医院应急管理2.1负责制定医疗相关应急预案并组织演练。2.2组织对应急预案实施的检查。2.3负责组织院内急危重症抢救工作,有关医疗应急状况的处置。3医、技人员配置3.1协助人事行政部制定医务人员的配置计划和人员临时调配方案。4负责医疗技术管理(准入、设置、标准、规范)4.1负责制定医疗技术准入制度。4.2组织制定医疗技术的标准和规范。4.3组织医疗新技术、新项目的申报、评审。5医疗质量监督5.1负责医疗质量的检查、评估及分析。5.2负责对医疗质量存在问题的整改并监督整改措施的落实。5.3负责组织全院疑难、危重病人诊治,抢救病历的讨论及院外会诊工作。6医疗事故管理6.1制定医疗事故防范和处理预案。6.2组织对医疗事故的调查。6.3完成医疗事故相关资料的搜集、保存。6.4组织医院学术委员会对医疗事故进行认定。6.5参加医疗事故鉴定。6.6负责医疗事故责任人的处理建议。业务科室主任副主任医生医保干事医务科主任医务干事RAFS-QW-02医务科工作手册版次B/0第16页共114页7医疗安全管理7.1负责组织医疗安全教育培训。7.2负责组织对医疗安全隐患的检查。7.3负责对医疗安全隐患整改措施的落实。7.4负责非执业资格医务人员执业行为检查工作8医疗技术人员培训管理8.1负责医务人员的“三基”培训管理,组织医师考核。8.2负责组织医疗技术人员的专业培训。9病案处方管理9.1组织制定并完善病案处方管理的相关制度及管理流程。9.2负责病案资料复印的审批。9.3组织病案室完成病案管理工作。10医院感染管理10.1协助感控办制定并完善医院感染管理的相关制度。10.2协助感控办制定医院感染防控规划并组织实施。10.3负责医院感染发病情况的监测。10.4配合药剂科对抗菌药物的使用进行调查,按月统计、分析、反馈和指导。10.5配合检验科对使用抗生素进行药敏试验,根据药敏试验结果指导临床医生的用药。11传染病报告管理11.1负责拟定传染病疫情管理工作计划及制定传染病疫情管理制度。11.2负责对传染病疫情管理工作进行
本文标题:医务科工作手册
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