放射科工作手册

RAFS-QW-15放射科工作手册版次B/0第1页共74页放射科工作手册目录编号文件名称页码01手册使用说明302手册使用管理303手册修改控制页41业务流程图51.1X线摄影检查工作流程51.2X线透视检查工作流程62放射科质量目标63职责与权限73.1各岗位职责73.1.1放射科主任职责73.1.2主任医师职责73.1.3主治医师职责73.1.4医师、医士职责83.1.5主任技师职责83.1.6主管技师职责83.1.7技士、技术员职责83.1.8技术人员职责93.1.9CT室护士职责93.1.10登记室人员职责93.2岗位入职要求94管理制度和作业文件104.1放射科组织管理制度104.2登记室管理制度104.3资料存档保管制度104.4借片管理制度104.5X线摄影室管理制度104.6暗室管理制度114.7CT室管理制度11RAFS-QW-15放射科工作手册版次B/0第2页共74页4.8放射科防护制度114.9综合读片制度124.10疑难读片讨论制度124.11手术随访制度124.12设备维修保养制度124.13放射防护和保健制度134.14X光室工作制度134.15CT室工作制度144.16体外震波碎石室工作制度144.17操作常规144.17.1X线技术操作规程144.17.2CT技术操作规程424.17.3体外震波碎石机操作规程634.18“危机值”报告制度635工作检查方案676附录686.1质量记录清单686.2法律法规清单68RAFS-QW-15放射科工作手册版次B/0第3页共74页01手册使用说明质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医疗形象，本科室参与医院推行IS0900l：2008质量管理体系的实施工作。为确保本部门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本科室实施质量管理体系的作业指导书，科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。科主任二ОО九年七月三十一日02手册使用管理1.手册编写审批手册由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。2.手册的发布和实施本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。3.手册的使用、修改和换版3.1每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改建议，可向科室负责人提议。3.2科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操作性进行评审，提出修改意见进行修订。手册的修订执行《文件控制程序》有关规定。3.3修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。4.手册保管手册应统—保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善保管，不得损坏、丢失或随意涂抹。5.其他要求本手册是医院的受控文件之一，是为全科职工使用的有效版本，未经院长批准，任何人不得将手册借给院外人员。RAFS-QW-15放射科工作手册版次B/0第4页共74页03手册修改控制页手册修改控制页序号章节条款号更改内容修订依据版本修订次数修订日期记录人0001～6章节全部内容批准发布A02007.08.18唐芳0101～6章节部分内容ISO9001：2008B02009.07.31梁永圣02030405060708091011RAFS-QW-15放射科工作手册版次B/0第5页共74页1、放射科业务流程图1.1X线摄影检查工作流程图门诊患者住院患者↓↓门诊医师开具申请单主管医师开具申请单↓↓门诊交费记帐↓登记室登记、编号↓摄片（摆好体位、选择条件、曝光）↓洗片↓出具诊断报告↓登记诊断报告↓办理报告交付手续↓资料登记归档RAFS-QW-15放射科工作手册版次B/0第6页共74页1.2X线透视检查工作流程患者↓↓门诊患者住院患者↓↓门诊医师开具申请单主管医师开具申请单↓↓门诊交费记帐↓登记室登记、编号↓透视（摆好体位、曝光）↓出具诊断报告↓登记诊断报告↓办理报告交付手续控制要点：检查过程与签发报告。2、放射科质量目标2.1、X线摄片甲片率≥40%2.2、废片率≤3%2.3、X光放射诊断与出院诊断符合率≥80%RAFS-QW-15放射科工作手册版次B/0第7页共74页3、职责与权限1放射科职责部门（科室）名称放射科部门负责人职务名称放射科主任部门（科室）岗位设置：（职务关系图）主要职责：1科室事务性管理1.1制定、实施科室业务发展规划。1.2进行科室医技人员管理和发展规划。1.3负责科室各种固定资产及医疗设备、器械、仪器的管理和清洁保养工作。1.4提出使用物资、设备需求。1.5建立相关专业的诊疗常规和技术操作规范。1.6负责本科室辅助检查质量控制。2教育管理2.1定期进行业务学习、培训和考核。3提供医技辅助检查服务3.1负责进行辅助检查。3.2负责发出检查报告。3.3负责提供和解答临床医生和病人有关辅助检查医学方面的信息和咨询。3.4配合医疗、科研开展新的检查项目和技术创新。4环境卫生管理4.1负责工作环境的控制。4.2负责消毒隔离管理。4.3科室医疗废物的管理。医师放射科主任医务科主任RAFS-QW-15放射科工作手册版次B/0第8页共74页2放射科主任岗位说明书岗位名称放射科主任所属部门放射科直接上级医务科主任岗位代码工作描述职责任务1.负责本科的医疗、教学、科研、行政管理工作。2.制订本科工作计划、排班工作、组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3.根据本科任务和人员进行科学分工。4.定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，负责检查放射科诊断质量。5.负责与临床科室沟通联系，征求意见。6.负责组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。7.审签本科药品器材和请领与报销，负责检查机器的使用与保管情况。8.完成上级领导交办的其它工作。任职标准1.教育：相应专业大专以上学历或中级职称2.经验：影像检查工作10年以上3.培训：3.1参加专业培训累计超过1年以上，获得执业医师资格并注册3.2质量管理体系培训3.3计算机操作培训4.技能：4.1熟练掌握有关放射技术操作、诊断标准及医院各项工作流程4.2有较强的管理能力RAFS-QW-15放射科工作手册版次B/0第9页共74页3放射科医师岗位说明书岗位名称放射科医师所属部门放射科直接上级放射科主任岗位代码工作描述职责任务1.负责X线投照及诊断工作，完成诊断报告。2.参加会诊和临床病例讨论会。3.担负一定的科研、教学任务。4.进行病例追踪工作。5.完成上级领导交办的其它工作。任职标准1.教育：相应专业大专或大专以上学历2.经验：影像检查工作1年以上3.培训：3.1参加专业培训累计超过一年以上，获得影像医师上岗证资格并注册3.2质量管理体系培训3.3计算机操作培训4.技能：4.1掌握设备的一般原理、性能、使用技术4.2熟练掌握影像常规检查及常见病的诊断RAFS-QW-15放射科工作手册版次B/0第10页共74页4、管理制度和作业文件4.1放射科组织管理制度4.1.1在院级领导领导下，实行科主任负责制。实施放射科主任对放射科各个部门（包括普通X线诊断、CT、介入治疗等）的统一领导和管理。科主任一般应当由学科带头人、高年资医生担任。4.1.2可分设副主任或组长协助科主任工作。4.1.3住院医师应实行不同影像学方法的轮转学习，力求全面掌握影像学各种方法，以便发挥综合诊断的优势。科室应鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研，以期成某一方面的专家。技术人员实施相对固定，定期轮转；能够掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能。4.1.4全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高业务水平。4.2登记室管理制度4.2.1根据疾病，摄影要求和病人体形不同，选用不同尺寸、不同类别胶片，正确划价。对检查有不明之处及时请示本科医师或技师。4.2.2核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，摄片部位，核实收费，并登记记录或将所有资料输入电脑。4.2.3为首诊病人编写新号码，为复诊病人查找老号码。4.2.4为造影病人准备片袋，正确登记编号，以利保管。4.2.5对申请造影患者，详细交待检查前的准备事项。4.2.6坚守岗位，主动、热情、耐心等待前来检查的患者，有问必答，树立放射科良好窗口形象。RAFS-QW-15放射科工作手册版次B/0第11页共74页4.3资料存档保管制度4.3.1X线片、X线检查申请单、报告单、存档光盘等资料要保存15年。4.3.2线检查资料要有专门储藏场地，由专人负责，保证资料的完整，不得遗失和破损。4.3.3如有缺片，应及时查找，明确去向。4.3.4每天整理，汇总，归类。4.3.5遇有借阅，要办好借片手续。定期催还，如遇遗失及时落实责任，作好记录。4.4借片管理制度4.4.1借取存档片由登记室人员负责，其他人员不得擅自借取。4.4.2急诊借片。根据急诊室要求，急诊病人拍片后，可先借片，后写报告。4.4.3平诊借片。借片需由借片医生开具借片条后至登记室借取；外借片须有借片人出具借条，留下借片人身份证复印件及联系电话号码。4.5X线摄影室管理制度4.4.14每日上班后应先开机、开空调。检查病人前先作球管预热，不许在未预热状态下检查患者。机器出现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。4.4.15进行x线摄影检查前，应仔细核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，摄片部位和会诊单，检查号码是否准确，严防错号、重号和病人重名重姓；应除去病人身上金属、膏药等物品。对检查有不明之处及时请示本科医师或上级技师，或与临床医生取得联系。4.4.16摄影操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同，协助移动病人和摆位，以免因摄影操作而加重病情，发生意外。4.5.4病人检查结束后，应填写曝光条件、日期；特殊摄影应记录摄影体位，最后签名。4.5.5非本机操作人员未经许可严禁操作使用。4.5.6保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯和空调，并在机器复位后进行清洁卫生工作。RAFS-QW-15放射科工作手册版次B/0第12页共74页4.6暗室管理制度4.6.1每早清洁暗室、洗片机、打印机，检查自来水、红灯，备足胶片。4.6.2检查清洁洗片机和打印机各部分结构，检查运转状况，包括循环、补液、显影和干燥、温度。4.6.3洗片机工作前先走废片数张，并记录走片时间是否正常。打印机每天工作前先作复位，确定情况正常再进行日常工作，并装满胶片。4.6.4定期检查、清洁暗盒；看看有无破损、污迹，并做好记录。4.6.5暗室工作人员应随时关灯，非暗室人员无特殊情况不得入内。4.6.6下班前进行安全检查，包括电源、水源、空调、洗片机和打印机等，并做好桌面卫生保洁工作。4.7CT室管理制度4.7.1非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。4.7.2机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。4.7.3工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人。4.7.4工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。4.7.5维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。4.4.6工作人员应爱护公物。托架等CT室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。4.7.7护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。4.7.8技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。4.7.9应定期对机器做清洁、CT值校正等日常维护工作，并做好记录。4.7.10所有病人资料应及时保存，防止丢失。RAFS-QW-15放射科工作手册版次B/0第13页共74页4.8放射科防护制度4.8.1放射科安装Ｘ线机，必须按照国家规定设计出机房面积，控制室防护及墙壁、门窗防护方案，经防疫站审批后，方能施工安装，安装后，经防疫站测试合格颁发许可证后方能投入使用。4.8.2操作人员曝光时，应在控制室内操作，如需要在机房内操作者，必须穿铅衣，必要时戴铅手套，防止射线损伤。4.8.3曝光时，注意病人