F04生活和职业环境与健康-1

生活和职业环境与健康－1目的生活环境和工作中存在哪些可能危害我们健康的因素？认识环境与健康（疾病）的关系，并懂得作为一个医生，如何诊断环境有关疾病；环境有关疾病治疗的特殊性和预防。内容生活与职业环境存在哪些有害因素？如何识别这些有害因素？这些环境有害因素对健康产生什么影响？如何评价环境有害因素对健康（个体/群体）的影响？如何治疗和预防？所包含的章节第2章环境和职业环境与健康第31章职业病防制实习1环境有关疾病接触史收集实习3儿童铅中毒实习4苯中毒内容与进度生活与职业环境存在哪些有害因素？第一节环境有害物质的来源；铅中毒如何识别这些有害因素？实习一接触史采集这些环境有害因素对健康产生什么影响？第三节环境有害物质对健康的影响；铅中毒；苯中毒如何评价环境有害因素对健康（个体/群体）的影响？环境（职业）有关疾病的判断；第三节危险度评价如何治疗和预防？铅中毒治疗与预防；第31章职业病防治患者，女，39岁，制塑工2.23中腹痛，伴恶心、呕吐、便秘肝胆B超、腹部平片、妇科会诊基本正常血常规Hb95g/l，2.27胃镜示胃窦炎，磷霉素、654-2静滴，大黄片口服约4天3.2解出大便，腹痛逐渐消失，回家休息3.3－3.9回原厂上班约一周3.11又出现腹痛、腹胀伴恶心、呕吐、便秘血常规Hb95g/l，静滴抗生素和654-2，肥皂水灌肠3.14腹痛好转，大便通畅，恶心、呕吐消失3.24－4.7回原厂上班约两周4.5症状又出现并加重伴手指、足趾麻木、疼痛血常规Hb95g/l，市级医院无异常发现4.10腹痛无好转，来我院就诊入院查体神清，痛苦面容，自主体位，查体合作皮肤粘膜正常，无脸色苍白浅表淋巴结未及异常肿大口唇无绀心肺（－）腹平软，脐周偏左下有轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，麦氏点压痛（－），肝脾肋下未及，移动性浊音（－），肝肾区扣痛（－），肠鸣音无亢进脊柱、四肢正常，生理反射存在，病理征（－）问题1请总结该病人存在的问题?病程约1个月反复腹痛，伴有恶心、呕吐贫血辗转两家医院，未明确诊断问题2可能原因？还需要做什么检查?诊断与鉴别诊断阑尾炎消化性溃疡胆囊炎急性胰腺炎鉴别诊断血管疾病肠蛔虫症铅中毒伴随症状可能的诊断脐周疼痛或绞痛，突然发作，阵发性加剧肠道蛔虫慢性、周期性、节律性中上腹部腹痛，有压痛，与饮食关系密切。消化性溃疡疼痛从右侧肋下向右肩部放射胆囊炎钻顶样阵发性疼痛，伴有呕吐，间歇时完全不痛胆道蛔虫急性腹痛，发热伴有恶心、呕吐，血与尿淀粉酶增高为特点急性胰腺炎上腹部中央刺痛并向左肩扩散心绞痛脐周偏左下有轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，麦氏点压痛（－）铅中毒辅助检查急诊：尿、粪卟啉（＋＋＋＋），游离红细胞原卟啉10.68mmol/L尿－氨基已酰丙酸（－ALA）111mg/L,尿铅1.65umol/L，血铅4.42umol/L－氨基－酮戊酸脱水酶（－ALAD）84.4U入院时：尿CP：（＋＋）；尿铅：0.16umol/L，0.078umol/3h尿－ALA：6.5mg/L，3.28mg/3h慢性铅中毒诊断及分级诊断标准观察对象有表现之一者：尿铅≥0.34umol/l或0.48umol/24h血铅≥1.9umol/l诊断性驱铅试验后尿铅≥1.45umol/l慢性铅中毒诊断及分级诊断标准轻度中毒1.血铅≥2.9umol/l或尿铅≥0.58umol/l且具有下列一项表现者：尿－ALA≥61.0umol/l血（FEP)≥3.56umol/l红细胞锌原卟啉（ZPP）≥2.91umol/l有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。2.诊断性驱铅试验：尿铅≥3.86umol/l(或4.82umol/24h者)慢性铅中毒诊断及分级诊断标准中度中毒轻度中毒的基础上具有下列一项表现者：腹绞痛贫血轻度中毒性周围神经病慢性铅中毒诊断及分级诊断标准重度中毒具有下列一项表现者：铅麻痹中毒性脑病问题3这个工人为什么会铅中毒?其他工人的情况?职业史1988年12月以前务农1988年12月－1997年12月乡办制塑厂制塑工1997年12月－2001年2月某塑料制品有限公司制塑工职业卫生学调查主要生产邮电埋线所用的聚氯乙烯（PVC）双壁波纹管，主要工艺过程:拌料:将原料按比例（PVC粉100份、ACR105份、氯化聚烯CPE4份、硬脂酸铅0.9份、二盐基亚磷酸铅1.5份、三盐基硫酸铅4份、石蜡1份、石粉8份）加入拌料器，加热至120℃，每次约150斤，持续20分钟，每8小时约拌12锅。成型:分加料与成型两工种，加料由电泵抽吸。料筒及机头分别加热，最高195℃，外无隔离防护罩。职业卫生学调查两车间内均为自然通风，无防护设备，车间内粉尘飞扬，地面干燥，积尘较多。工人戴纱布口罩操作平均每天工作8小时，有时可觉口中有甜味。作业场所铅尘浓度未检测。但同车间工人共9人进行职业性体检，轻度铅中毒9例。治疗经过4月10日6Pm起DMSA1.0gq6hpo至恶心、腹痛、腹胀、便秘等缓解4月12日6Am起DMSA1.0g隔日po共10个疗程5月7日6Am起DMSA1.0g隔日po共5个疗程转归驱铅治疗5d后恶心、腹胀、腹痛、便秘等症状2天消失，精神好，胃纳好。ALT、AST分别降至27、22U/L。出院前血Hb转至正常，复查尿CP为（-），尿铅：0.29μmol/L，0.32μmol/24h，尿δ-ALA：1.37mg/L，1.51mg/24h，血铅：0.53μmol/L，FEP：7.47mol/L。从该案例我们知道一些疾病与工作(职业)有关职业暴露信息收集很重要同事也可能得病与职业有关的疾病的诊断与治疗的特殊性案例2小强今年5岁,好动。妈妈反映她经常显得很烦躁、容易分神；幼儿园老师反映她容易发脾气、注意力不集中。她的视力正常，但听觉灵敏度稍差，而且语言能力比小朋友稍差。检查显示血红蛋白过少。无失血，大便隐血试验阴性。其他正常。问题1列出小强的主要问题？引起这些问题的原因？儿童贫血的常见原因缺铁性贫血地中海贫血感染性贫血葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(蚕豆病)叶酸缺乏铅中毒问题2环境暴露？做什么检查?他妈妈目前正怀孕，是蓄电池厂涂片工。小强放学后经常到厂里玩。家住在老式房子中，墙壁都已油漆过。经询问发现，饮食充足、无异食癖，免疫接种正常。铅接触来源汽车尾气含铅油漆含铅颜料饮水土壤食品玩具化妆品吸烟/饮酒职业接触，工人可通过工作服和皮肤将铅带回家中药母源性铅中毒高危人群儿童儿童接触铅的机会很多，而且对铅毒性易感？血脑屏障发育不完全儿童机体吸收和蓄积铅的比例比成人高容易发生缺铁胎儿由于铅很容易通过胎盘，对胎儿发育造成很大影响神经发育出生后发育工人100多工种铅的毒作用-神经系统最敏感的靶部位是神经系统儿童无阈值IQ，语言能力，学习能力，心理素质听力损伤成人神经行为改变，疲乏，注意力不集中神经传导速度下降神经系统的损害是不可逆的铅的毒作用-造血系统铅抑制几种血红素合成过程中重要的酶a-氨基乙酰丙酸脱水酶(ALAD)血红素合成酶两种贫血溶血性贫血(急性中毒)低色素性贫血(慢性中毒)贫血并不是铅中毒的早期临床表现,而且只有在长期高血铅水平下才较明显儿童铅中毒很少造成贫血血红素合成过程甘氨酸翼合成酶卟胆原翼脱水酶ALAD血红素合成酶血红素线粒体线粒体膜粪卟啉原琥珀酸辅酶一+PbPb原卟啉9铁++Pb铁+ZnPP,FEP铅的毒作用-内分泌系统铅可引起活性VitD3的代谢障碍,影响细胞成熟和骨骼生长肾素分泌增加生长激素和甲状腺素的抑制作用铅的毒作用-肾脏毒性肾功能(近曲小管损害)氨基酸尿糖尿高磷酸盐尿高血压痛风铅的毒作用-生殖和发育毒性胚胎毒性流产/死产/早产/低出生体重男性生殖毒性直接睾丸毒性:精子数目减少，活动减弱,形态改变铅的毒作用-消化系统恶心、腹胀、腹隐痛腹绞痛胎盘转移IQ/听力/生长VitD代谢障碍？发育毒性红细胞原卟啉神经传导速度VitD代谢障碍血红蛋白合成腹绞痛贫血肾病脑病10高血压？红细胞原卟啉（女性）红细胞原卟啉（男性）2030收缩压（男性）；听觉灵敏度周围神经病，生殖障碍（男性）肾病40血红蛋白合成50贫血100脑病150死亡血铅水平(ug/dL)1ug/dL=0.0483umol/L环境有害物质来源广泛室外空气室内空气饮水土壤食品消费品(家用电器、化学品和化妆品)母体职业场所人生不同阶段所处的环境物质环境（physicalenviron.)物理因素噪声、电离辐射、电磁辐射等化学因素有害气体SO2、CO、NOx等；重金属Hg、Cd、Pb、等；有机化合物如有机磷、有机氯农药、有机溶剂等。生物因素病原微生物，寄生虫等室外空气污染物的来源工业生产过程中产生的有害物质交通运输（汽油、柴油等燃料）生活炉灶与采暖锅炉其他环境有害物质的来源重点的室外空气污染物气态污染物SO2NOxCOOzone(photochemicalsmog)*VolatileOrganic(s)Compounds颗粒污染物总悬浮颗粒（totalsuspendparticulate,TSP)：diameter100umPM10(Particulatematter10):diameter10umPM2.5(Particulatematter10):diameter2.5um铅(Lead)砷(Arsenic)DioxinsPAH(polycyclicacromatichydrocarbon)臭氧层破坏、紫外线照射和健康CFC:氟里昂平流层臭氧光化学烟雾排入大气的NOx和碳氢化合物（HC)受太阳紫外线作用，发生光化学反应所产生的一种有刺激性的烟雾。包括臭氧（O3)、过氧酰基硝酸酯(PANs)和醛类。形成条件：NOx和HC等一次污染物在大气中同时存在，且达到一定浓度。足够的太阳辐射强度。有不利于光化学烟雾扩散的地理和气象条件。光化学烟雾LosAngelesLondonDioxins它是由工业活动人为造成的，主要是在含有有机氢化合物的生产过程中以及废弃物焚烧过程中生成的，大多来自于化学品杂质、城市垃圾焚烧、纸浆漂白及汽车尾气排放。二恶英类物质的污染途径一般为大气、土壤、水以及以这些途径为媒体的食物。急性毒性、致癌性、致畸性、免疫毒性和生殖毒性等多种毒性。环境有害物质的来源室内空气污染的来源室外来源：室外空气建筑材料人为带入室内生活用水污染室内空气污染的来源室内来源：生活炉灶和烹调油烟室内人的活动建筑材料与装饰材料和物品室内生物性污染家用电器环境有害物质的来源重点室内空气污染物化学物SO2、NOx、COVolatileOrganic(s)Compounds氟(fluorine)砷(Arsenic)Environ.TobaccoSmoke(被动吸烟passivesmoking)甲醛(formaldehyde)物理性噪声（noise)、电磁辐射(electromagneticradiation)、氡(radon)生物性军团菌肺炎、尘螨（dustmites)、蟑螂(cockroach)室内甲醛的来源及危害室外装饰材料不完全燃烧健康危害：刺激性气体—急性中毒以眼、呼吸道刺激症状为主，严重可致肺水肿；慢性中毒可表现为头痛、乏力；致癌性？将粮食挂在没有采取通风措施的敞开式炉灶上方烘干的传统方法。由于燃煤含砷量高，燃烧后污染食品，造成砷中毒环境烟草烟气对儿童健康的危害肺功能缺陷和增加的呼吸道刺激（咳嗽、多痰、喘息）症状、下呼吸道感染和中耳炎，甚至加剧哮喘发作的程度或频数。可能导致新发哮喘病例或降低哮喘治疗疗效妊娠期间吸烟或被动吸烟对胎儿具有严重的危害长期被动吸烟使儿童的智力和身体发育受影响军团菌肺炎1976年美