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晚期非小细胞肺癌放射治疗李建彬山东省肿瘤医院放一科|晚期NSCLC放疗原则|晚期NSCLC胸部放疗|NSCLC骨转移的放疗|NSCLC脑转移的放疗晚期NSCLC放疗的原则|了解放疗的地位z从整体治疗策略而言，晚期NSCLC以全身治疗为主，放疗作为局部治疗在化疗或靶向治疗的适当时机对局部/区域肿瘤进行治疗z化疗使晚期NSCLC生存期延长，放疗与化疗结合提高了原发/转移的局部控制并可以进一步改善患者生存z放疗在脑转移、骨转移等远处转移中发挥关键的作用|明确放疗的目的z姑息减症，改善生活质量，延长生存时间晚期NSCLC放疗的原则|把握放疗的时机z对原发肿瘤及区域转移淋巴结，基于患者对化疗或靶向治疗的反应及患者一般状况和症状变化选择放疗的时机；对远处转移，放疗可能在全身治疗之前（如伴明显症状的脑转移或骨转移）或与全身治疗同步或交替或当全身治疗无效时实施|控制放疗剂量与范围z牢记放疗在晚期NSCLC治疗中的目的以确定合理的照射剂量与照射范围，以避免过度放疗|将放疗总疗程控制在合适范围，以保证患者对放疗的顺应性|尽量避免或降低放疗毒性反应的发生局部晚期NSCLC胸部放疗胸部症状不明显者胸部放疗时机把握|230例胸部症状不明显的晚期NSCLC初治患者随机分为即时放疗（IRT）和延迟放疗（DRT）两组zIRT组104例和DRT组48例昀终接受了胸部放疗（放疗开始的中位时间分别为15天和125天）z放疗后6个月，IRT组和DRT组中分别26%和28%的患者生存而且均无中重度胸部症状z两组患者生存率和症状缓解率无显著差异，但即时放疗组放疗反应发生率高FalkSJ,etal.BMJ,2002,325:465-8.胸部放疗时机选择|症状明显且化疗不敏感或PS差难以耐受化疗者，先行原发肿瘤/转移淋巴结的局部/区域放疗|症状明显但化疗敏感且PS好可以耐受同步放化疗者，可选择同步放化疗|如就诊时既有症状性脑转移，而且PS好可以耐受化疗，则脑转移放疗同步全身化疗，待脑转移放疗结束后，若PS及相关参数许可，则胸部放疗同步全身化疗|症状不明显且难以耐受同步化放疗者，先行化疗，化疗不敏感或耐药致局部/区域肿瘤进展或症状加重，停化疗改行胸部放疗胸部放疗策略选择|荟萃分析没有发现那一种放疗策略更有优势。要个体化对待，总体上以姑息治疗为目的，但对某些符合条件的患者应以高姑息乃至治愈为目的，回顾性资料分析发现，低剂量（＜30Gy）照射时仍有近1%的5年生存率Lester,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews,2006MacManusMP,etal.Cancer,2006,106:1110-6.胸部放疗靶区范围|晚期NSCLC胸部放疗的靶区范围一律采用累及野（IF）照射|IF的确定要基于病变范围和伴发症状及治疗策略个体化对待|若先行化疗，则靶区范围为化疗后影像学确定的局部/区域肿瘤范围胸部放疗剂量|晚期NSCLC胸部放疗剂量目前没有统一观点或标准|文献报道采用剂量从单次10Gy到60Gy/30次,多种方案姑息放疗的照射剂量|加拿大一项针对放疗医生的问卷调查z如果治疗目的为姑息减症，76%的医生选择给与20Gy/5f|美国NHI和ASTRO等则建议姑息放疗剂量为30Gy/10f低分割姑息放疗|8.5Gy×2次（每周1次）姑息减症放疗z放疗结束至放疗后4个月，呼吸困难、咳嗽、厌食、胸痛、声嘶、咳血、吞咽困难改善率分别为30%,60%,67%,75%,25%,100%,100%z无放射性食管炎、放射性肺炎及放射性脊髓炎发生z治疗后4个月，局部进展率6%|结论：8.5Gy×2短程放疗安全有效CrossCK,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2004,58:1098-105低分割姑息放疗随机分组研究胸部放疗剂量选择|PS好、化疗效果好、远处转移控制者，以延长生存为主要目的，倾向于常规分割较高剂量照射，如50Gy/25f|PS差且以减症为主要目的者，倾向于选择低分割短疗程照射，如20Gy/5f、30Gy/10f胸部放疗剂量选择误区|只从局部肿瘤控制出发，无原则增加照射剂量，乃至给予根治性照射剂量支气管内后装治疗（EBB）|荟萃分析没有显示EBRT+EBB优于单纯EBRT（无论局部肿瘤控制还是中位生存时间）|对症状控制而言，单纯EBRT优于单纯EBB|对主气道癌源性梗阻者可采用Nd-YAG激光+EBB，以较快速改善气道梗阻症状CardonaAF,etal.CochraneDatabaseSystRev.2008,16:CD004284NSCLC骨转移的放疗NSCLC骨转移的比例|2002-2005年259例初诊NSCLC患者z70例(30.4%)在其临床过程中出现骨转移，其中35例(50%)出现骨性事件(SREs)。135例IV期患者中，56(41%)有骨转移，其中25例(45%)出现SREsCancer，2007骨转移放疗疗效|放疗可以使50%～85%的骨转移疼痛得到缓解|疼痛的总缓解率与完全缓解率与放疗剂量分割模式无显著相关性，但缓解发生的时间与剂量分割模式相关，缓解维持时间与剂量分割模式也相关外周骨转移再放疗的时机把握|单次分割照射患者需要再放疗者是多次分割照射的2-2.5倍|再照射骨疼痛缓解率为33%～84%|再次出现持续性疼痛并伴骨性破坏加重的外周骨转移者需行再次放疗|再次出现持续性疼痛并伴骨性破坏加重的椎体转移可以接受再次放疗，但必须考虑脊髓照射剂量及其放射性脊髓炎发生的风险单次分割（SF）与多次分割（MF）|160例骨转移者随机分为单次8Gy照射组和30Gy/10次照射组z总有效率：8Gy组75%，30Gy组86%z完全缓解率：8Gy组15%，30Gy组13%z部分缓解率：8Gy组60%，30Gy组73%z急性毒性反应率：8Gy组12%，30Gy组18%z再治疗率：8Gy组28%，30Gy组2%z结论：单次8Gy与10次30Gy等效，但前者在治疗率显著高于后者，即维持时间短ArnalotPF,etal.RadiotherapyOncology,2008,89:150-155SF与MF比较-荟萃分析|荟萃分析1988-2006年共16项SF与MF比较的随机分组研究|SM组总有效率（OR）58%（1,468/2,513），MF组为59%（1,466/2,487），差异不显著|SM组完全缓解率（CR）23%（545/2,375），MF为24%(558/2,351），差异不显著|SM组急性反应率有增加的趋势，但差异不显著|SF组在治疗者是MF组患者的2.5倍（95%CI:1.76-3.56）（P=0.00001）ChowE,etal.JClinOncol,2007,25:1423-1436两组患者疼痛缓解总有效率比较两组患者疼痛完全缓解率比较两组患者再治疗率比较再治疗率：SF组～25%，MF组～10%两组病理性骨折发生率比较脊髓压迫率肺癌骨转移放疗分次取舍|尽管随机分组研究已经证明，单次大分割照射疼痛缓解等效于多分割照射，但仍需具体情况具体分析z单次大分割照射倾向用于外周骨或椎体骨转移且无软组织块形成、无病理性骨折的患者z单次大分割照射用于治疗目的为癌性疼痛缓解与控制，且倾向于需要快速缓解疼痛的患者肺癌骨转移放疗分次取舍|下述情况一般不用单次大分割照射z骨转移并软组织块形成者z预期寿命较长以高姑息治疗为目的患者z骨转移毗邻放射敏感组织z放疗必要性不确定的骨转移患者z曾接受过放疗的椎体转移患者z脊髓压迫或马尾压迫或神经根疼痛的患者骨转移的放射治疗|单纯放疗VS放疗+二磷酸盐z22项研究共1585例骨转移荟萃分析•联合治疗组疼痛缓解总有效率更高（RR=1.21,95%CI:1.13-1.30,P0.001）,平均缓解时间更长（WMD=16.00,95%CI:10.12-21.88,P0.001）,生活质量更好（RR=1.25,95%CI:1.08-1.45,P=0.003）中国癌症杂志，2010SBRT应用于骨转移治疗|500例椎体转移者（颈椎73例，胸椎212例，腰椎112例，骶椎103例）zSBRT昀大剂量：12.5～25Gyz长期疼痛缓解率：86%z长期肿瘤控制率：SBRT作为初始治疗者90%，SBRT作为肿瘤进展后再治疗手段者为88%|进展性神经功能障碍改善率：84%GersztenPC,etal.Spine,2007,32:193-9.SBRT应用于骨转移治疗|SBRT初治77例肺癌患者共87处椎体转移zSBRT昀大剂量：15-25Gyz长期疼痛缓解率：89%GersztenPC,etal.Cancer,2006,107:2653-61精确放疗应用于骨转移治疗概述|精确放疗技术主要用于椎体转移初治或再治疗|目前用于椎体转移治疗的精确放疗技术包括基于各种精确放疗设备实现的SBRT（SBRS）|实现SBRT的方式包括γ-knife,x-knife,helicaltomotherapy,cyberknife,rapidArk等|椎体转移精确放疗的目的在于提高骨痛缓解率、提高肿瘤控制率、减少脊髓受照剂量、延长生存时间广泛骨转移的半身照射（HBI）|HBIIII期临床研究z共入组156例（PS1-2者占65%，PS3-4者占35%）。A组：51例，15Gy/5f/5d；B组：8Gy/2f/1d；C组：12Gy/4f/2dz91%的患者疼痛缓解（CR45%,PR46%）均在放疗开始后3-8天出现疼痛缓解z总生存时间、中位生存时间和无疼痛生存时间分别为174、150、122天SalazarOM,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2001,50:765-75.放射性脊髓损伤的剂量体积效应|1.8-2.0常规剂量分割时，基于α/β=0.87Gy推算，当总剂量为54Gy和61Gy时，放射性脊髓炎的发生率分别低于1%和10%|椎体转移瘤SBRT时，脊髓剂量限定在单次分割低于13Gy和三次分割低于20Gy|脊髓放射性亚临床损伤的修复在放疗后6个月表现明显，其在随后的2年内持续修复Int.J.RadiaOncolBiol.Phys.,2010,76:S20–S27常规放疗颈段脊髓炎报道汇总常规放疗胸段脊髓炎报道汇总脊髓在照射文献汇总肺癌脑转移的放疗脑转移瘤的发生率|脑转移瘤是昀常见的颅内肿瘤，约占全部颅内肿瘤的80%±|近45%的癌症患者在其疾病过程中会出现脑转移，其中60%-70%为多发脑转移瘤|脑转移瘤常见的原发肿瘤依次为：z肺癌脑转移发生率：9.7%-64%z乳腺癌脑转移发生率：2%-25%z恶性黑色素瘤脑转移发生率：4%-20%z不明原发部位的脑转移发生率：15%±z结直肠癌、泌尿生殖系统和肉瘤：＜1%。脑转移瘤的发生率|斯隆凯瑟林（SloanKettering）医院统计脑转移瘤的常见来源部位：z肺癌：48%（占近全部脑转移患者的50%）z乳腺癌：15%z泌尿生殖系统肿瘤：11%z骨肉瘤：10%z恶性黑色素瘤：9%z头颈部癌：6%z神经母细胞瘤：5%z胃肠道肿瘤：3%NSCLC脑转移发生率|NSCLC患者就诊时，约10%伴有脑转移|完全切除术后，约6-9%的NSCLC患者脑转移作为唯一转移部位|25-40%的NSCLC患者昀终会发生脑转移|随着系统治疗疗效的提高伴预期寿命的延长，NSCLC脑转移的发生率会继续增加JCO2005脑转移瘤的预后|分级预后评估（GPA）关于脑转移的评分原则100908070-70KPSBreast/GI---12-33No.CranialMets---90-10070-8070KPSRenal/Melanoma---Absent-PresentExtra-cranialMets---12-33No.CranialMets---90-10070-8070KPS---5050-5960AgeNSCLC/SCLC4Points3Points2Points1Point0.5Points0PointsVariable四个重要的预后因素10090807