伤寒学堂 伤寒论第74、75、76条

从经典学习中医，伤寒各家学说。学习是最好的传承！伤寒学堂QQ群:110215998伤寒论第74条导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！第74条中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。金·成无己《注解伤寒论》中风发热，至六七日，则当解；若不解烦者，邪在表也。渴欲饮水，邪传里也。里热甚则能消水，水入则不吐；里热少则不能消水，停积不散，饮而吐水也。以其因水而吐，故名水逆。与五苓散和表里、散停饮。清·吴谦《医宗金鉴》中风发热，六、七日不解而烦者，是有表证也。渴欲饮水，水入则吐者，是有里证也。若渴欲饮水，水入即消，如前条之胃干，少少与饮，令胃和则愈。今渴欲饮水，水入不消，上逆而吐，故名曰水逆。原其所以吐之之由，则因邪热入里，与饮相传，三焦失其蒸化，而不能通调水道，下输膀胱，以致饮热相格于上，水无去路于下，故水入则吐，小便必不利也，宜五苓散辛甘淡渗之品，外解内利，多服暖水，令其汗出尿通，则表里两解矣。方有执曰：中风发热，必自汗出，六七日不解而烦者，汗出过多，亡津液，而内燥也。表以外证未罢言，里以烦渴属府言。欲饮水者，燥甚而渴，希救故也。水入则吐者，伏饮内作，故外水不得入也。盖饮亦水也，以水得水，涌溢而为格拒，所以谓之水逆，与五苓散两解表里，汗出而愈也。喻昌曰：伤风证，原有汗，以其有汗也，延至日久，不行解肌之法，汗出虽多，徒伤津液，表终不解，转增烦渴，邪入于府，饮水则吐，名曰水逆。乃热邪挟积饮上逆，故外水格而不入也。服五苓，饮热汤，得汗则表里俱解，是一举而两得也。清·柯琴《伤寒来苏集》表热不解，内复烦渴者，因于发汗过多。反不受水者，是其人心下有水气。因离中之真水不足，则膻中之火用不宣。邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆所由名也。势必藉四苓辈味之淡者，以渗泄其水。然水气或降，而烦渴未必除，表热未必散。故必藉桂枝之辛温，入心而化液；更仗暖水之多服，从经典学习中医，伤寒各家学说。学习是最好的传承！伤寒学堂QQ群:110215998推陈而致新。斯水精四布而烦渴解，输精皮毛而汗自出，一汗而表里顿除，又大变乎麻黄、桂枝、葛根、青龙等法也。暖水可多服，则逆者是冷水，热淫于内故不受寒。反与桂枝、暖水，是热因热用法。五苓因水气不舒而设，是小发汗，不是生津液，是逐水气，不是利水道。清·黄元御《伤寒悬解》中风发热六七日，经尽不解，而且烦渴思饮，外而发热，是有表证，内而作渴，是有里证。内渴欲饮水，而水入则吐者，是有里水瘀停也，此名水逆。由旧水在中，而又得新水，以水济水，正其所恶，两水莫容，自当逆上也。五苓散，桂枝行经而发表，白术燥土而生津，二苓、泽泻行水而泻湿也。多服暖水，蒸泻皮毛，使宿水亦从汗散，表里皆愈矣。清·曹颖甫《伤寒发微》中风证发于阳，血分热度本高，故未有不发热者。“六七日”则已过六日一候之期。不解而烦，有表里证，则已由太阳而传阳明，故有渴欲饮水之证。然水入则吐，则水气内阻，津液不生，非由胃中燥热所致，故名水逆。水逆者，下流壅塞也，故必利其水，然后阳气始得外散，不复如从前郁热之不解矣。刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》这一条论述太阳蓄水而致水逆的证治。太阳中风，寒热、头痛，六七日表不解，邪气随经入腑，以致经腑俱病，故称有表里证。口渴能饮，饮不解渴，即所谓消渴，是太阳蓄水见证之一。若口渴能饮，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，则称为水逆。水逆即水邪上逆作吐之意。其临床表现特点是饮水即吐，进食却不吐，一般吐水而不吐食。病因非痰、非火、非食、非郁、非寒，而是由水邪上逆所致，故以水逆命名。由于此证为水蓄膀胱，气化不行，所以在渴饮的同时必见小便不利一证。此证水遏于下而气化不利，上迫于胃而胃气不降，故见吐水；津不上承，故见口渴不止，从而形成再饮再吐，而渴仍不解之证。吐水而饮不解，我们简称之谓水吐。治疗用五苓散解表利水，俾小便利，则气化行，津液通达，胃气因和，而口渴自止，水逆自愈。这一条提示我们：水性润下，火性炎上，是事物的普遍性。但是，当膀胱蓄水，小便不利，下窍不通之时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的病证，是事物的特殊性。水邪上逆，不但可形成水逆证，若影响肺气不降，也可见胸闷而喘；影响头目清阳之气不利，还可见眩晕。证候虽异，原因却同。《金匮要略》用五苓散所治之癫眩，就是水邪上逆，冒蔽清阳所致。我曾治河北晋县一王姓男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英钠等抗癫痫药物，不能控制发作。自述发病前感觉有气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷则苏醒。小便频数，但排尿不畅，尿量甚少。脉沉滑，舌质淡嫩，苔白。我辨为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之证，以利水通阳，温养心肾之法治疗。方用泽泻18g、茯苓12g、猪苓10g、白术10g、肉桂3g、桂枝10g。连服九剂，癫痫发作竞得以控制。临床实践证明，对于阳虚水泛型的癫痫病，还可用真武汤治疗，或以五苓散与真武汤合方使用，皆有良好的疗效。胡希恕《胡希恕讲伤寒论》他说“六七日不解而烦”，原起这个人得的是中风证，中风没有不发热的，在六七日这么从经典学习中医，伤寒各家学说。学习是最好的传承！伤寒学堂QQ群:110215998一个过程，当然是暗中就是说已经服过桂枝汤了，还不解，这个人啊反而烦。不解指着表不解了，“有表里证”，表证就是上面说的不解，还是中风发热那种证，里证就指着下面这个水逆，饮水则吐这个水逆。他说“有表里证”，这也是倒装句，先把结论搁头前了，底下详细解释。“渴欲饮水，水入则吐者”，这五苓散证就渴，渴，喝还渴，这叫消渴嘛，你怎么样子喝，也不吸收，这胃停水多了就要呕吐，所以“水入则吐者，名曰水逆”，吃东西不吐，就是水在胃停多了，水下不去，那么专吐水，可是渴，一喝就吐，那么这叫作水逆证，当然也用五苓散治之。开始是消渴，小便不利，有发热，微热，那么这个时候就吃五苓散就好了，不至于得水逆，这个时候再延迟，不利小便，一直喝，这个水喝到相当程度，再喝就要吐了，这叫做水逆。这个水逆还是五苓散证的继续，所以仍然用五苓散。｛自我测验｝第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。伤寒论第75条第75条未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。金·成无己《注解伤寒论》发汗多亡阳，胸中阳气不足者，病患手叉自冒心。师见外证知阳气不足也；又试令咳而不即咳者，耳聋也，知阳气虚明矣。耳聋者，阳气虚，精气不得上通于耳故也。清·吴谦《医宗金鉴》未持脉时，病人叉手自冒其心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无所闻也。其聋与叉手冒心同见，则非少阳之邪可知，乃重发汗，阳虚，故致此也。上条未发汗，饮水多，胃热津少也。此条发汗后，饮水多，津亡胃干也。而不病心下悸，苦里急者；盖以水不停于中焦、下焦，而停于上焦，所以攻肺必作喘也。水灌者，以水浇洗也。饮水多者必喘，是饮冷，冷伤于内也。以水灌之亦喘者，是形寒，寒伤于外也，均伤肺，故俱喘。喻昌曰：此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋，宜急固其阳，与少阳传经邪盛之耳聋迥别。程应旄曰：诸阳受气于胸中，而精气上通于耳，今以重发汗而虚其阳，阳气所不到之处，从经典学习中医，伤寒各家学说。学习是最好的传承！伤寒学堂QQ群:110215998精气亦不复注而通之，故聋。魏荔彤曰：此申明本条喘急一证，有因水而成者。盖渴而饮水多之喘，与不渴而灌之亦喘，其由虽不同，而致病则一也。清·柯琴《伤寒来苏集》汗出多则心液虚，故叉手外卫，此望而知之。心寄窍于耳，心虚故耳聋，此问而知之。未发汗，因风寒而喘者，是麻黄症。下后微喘者，桂枝加厚朴杏仁症。喘而汗出者，葛根黄连黄芩症。此汗后津液不足，饮水多而喘者，是五苓症。以水灌之亦喘者，形寒饮冷，皆能伤肺，气迫上行，是以喘也。汉时治病，有火攻、水攻之法，故仲景言及之。清·黄元御《伤寒悬解》五脏阴也，阴中有阳，清阳升发，开窍五官，浊阴下降，七窍空灵，故能闻见。汗伤中气，肝脾不升，肺胃不降，清阳下陷，浊阴上逆，浊气湮塞，听宫障蔽，是以聋也。推原上章喘字之义。汗出亡津液，燥渴饮水，饮水太多，而汗后阳虚，不能消散，水停则肺气壅遏，故必喘。以水灌之，皮毛外闭，肺气郁阻，故亦喘也。清·曹颖甫《伤寒发微》未持脉时，病人叉手处冒心，其为心下悸，不问可知。盖发汗过多，原自有虚其心阳，水气凌心，心下悸而欲得按者，即上所谓桂枝甘草汤证也。师因教令咳者，盖欲辨其水气之虚实，假令咳而吐涎沫，即为水气实，则直可决为小半夏加茯苓汤证。病者置之不答，则其为耳聋无疑。盖发汗后，虚阳上出于脑，两耳气闭，故聋，此非于桂枝甘草方中，重用龙骨牡蛎，以降浮阳，聋必不治，而心下之水气为虚。正可不治自愈矣。刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》前一部分论述重发汗以致心肾阳虚的证候。病人叉手自冒心，以双手护持于心前区。凡有所冒，必有所苦，提示有心悸一证。然而，心悸有虚、实之异，实证者必自护而拒按，虚证者则喜按而使悸动减缓。医生让病人咳嗽，若病人毫无反应，说明病人两耳聋无闻。由于两耳聋无闻发生于重发汗之后，故属虚证无疑。汗出太多，伤及心阳，则心悸而叉手自冒心；伤及肾气，肾开窍于耳，则必两耳聋无闻也。后一部分论述误用饮冷或水疗致喘。以水灌之，灌当洗讲，就是洗澡。这一条说洗澡包括两层意思：其一，指人的日常活动，人有了病以后，尤其是发了汗以后，觉得浑身粘腻不爽，就以水洗澡。其二，汉朝有一种水疗法，属于物理疗法。以后还要讲到的一条病在阳，应以汗解之，病在阳就是病在太阳，应当用汗法，反以冷水潠之，反而用冷水往身上喷洒，就像淋浴一样，降低体温，就是典型的水疗法。发汗以后，正气尚虚，如果以水灌之，就容易伤肺气，形寒饮冷则伤肺。以水灌之，亦喘是形寒，形寒就会毛窍不通而肺气不利；饮水多，必喘是饮冷，饮冷就会肺经不通而肺气不利。肺气不利就会发生喘。因此，我们就理解为什么发汗后饮水要少少与饮之，这是有预防意义的，带有一定的护理学知识。从经典学习中医，伤寒各家学说。学习是最好的传承！伤寒学堂QQ群:110215998胡希恕《胡希恕讲伤寒论》“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗虚故如此”。这是一段，下面应该是另一段。“未持脉时”，就是这病人来到，还没诊脉呢，看着情形，那么这个人“叉手自冒心”，交叉着手按着心下的部位，这就很清楚了，桂枝甘草汤头前讲过了，气往上冲得厉害，心也跳得厉害，他按着这个地方比较舒服，叉手自冒心，心下悸，欲得按。那么我们看着这个病人就看出这种情形了，不用诊脉就知道他是发汗太过了，亡失津液太多，他亡津液亡血液，血不足以养心就心下悸，尤其这个气上冲也厉害。“师因教试令咳”，他看看这个丧失津液血液这个程度，如果要厉害的时候，他闭耳聋，所以要试验试验，“因教试令咳”，你咳嗽咳嗽，他耳朵聋他听不着啊，他也不咳嗽，从这可以明明白白看出来发汗太厉害了，不但心还必须得按，耳朵，这津液不能灌于上了，所以血不荣于哪，哪就不好使呀，他两耳已经聋了。这就是中医讲的望闻问切了，你不用诊脉，在这个情形之下，就可以看出这个误治的结果。这是一节，主要的是由于发汗太过，亡津液亡血液，气冲、心悸、耳聋，造成这种情况。我遇到这个病，那耳朵聋得一半时好不了，他总得津液恢复之后，逐渐逐渐就好了。底下这是又一条了，“发汗后，饮水多，必喘；以水灌之，亦喘”，这就根据那一条，“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之”，就根据那条来的。由于发汗，丧失水分太多，胃里头水也被夺，胃中干，那么这个时候给他喝水，一点点给他喝，不要大灌，“饮水多，必喘”，这就是根据那条来的。所以他一时猛喝，他渴嘛，可是这个水汪到胃里头，一半时不吸收，尤其在病人的胃都不好，那么在胃里头停水，压迫横膈膜，他呼吸就困难，他就喘。“以水灌之，亦喘”，拿水灌之，是古人治病一个方法，拿水浇身，这就现在西医用冰袋是一个方法。他是本来里头有停水，就根据五苓散那地方来的了，发汗，表不解