玻璃酸钠在骨科中的应用专家研讨会会议纪要

75●会议纪要●《中国医学前沿杂志（电子版）》2010年第2卷第1期玻璃酸钠在骨科中的应用专家研讨会会议纪要李箭，裴福兴（四川大学华西医院骨科，成都610041）1　背景美国疼痛学会2004年3月15日颁布的《骨关节炎、类风湿关节炎、儿童慢性关节炎疼痛治疗指南》以及中华医学会骨科学分会修订的《骨关节炎诊治指南（2007版）》[1]中均指出，骨关节炎（Osteoarthritis，OA）使用口服药物如非甾体抗炎药（NSAIDs）、环氧化酶-2（COX-2）选择性抑制剂、对乙酰氨基酚等疗效不佳或者无法使用时，可进行玻璃酸钠（hyaluronicacid，HA）关节腔内注射。为正确认识HA在骨科中应用的适应证，进一步规范HA的合理、正确应用，给医生提供较详实、准确、实用的HA临床应用指导性意见；也为了响应2009年1月8日在京举行的卫生部合理用药专家委员会第一次会议提出的合理规范用药的号召，2010年1月9日，由人民卫生出版社《中国医学前沿杂志（电子版）》编辑部主办，邀请全国多位知名专家召开“玻璃酸钠在骨科中的应用”专家研讨会，并就其内容起草形成一个初步意见如下。2　概述1934年发现HA广泛分布于人和动物各组织的细胞外基质（如玻璃体、关节滑液、滑膜、软骨等），是一种高分子量多糖[2]，相对分子量在20万～720万道尔顿。HA有内源性即人体自身分泌的和外源性即外来补充的。当内源性HA的产生和代谢发生异常，导致组织、器官的生物学功能障碍，产生临床症状时，可通过补充外源性HA（分子量50万～600万道尔顿）达到治疗效果。1987年通讯作者：李箭Email:[e-mail]注射液（ARTZ）首先在日本获准用于人体骨关节炎的临床治疗。2.1　作用机制（1）覆盖、润滑滑膜和软骨表面，缓冲软骨应力[3]。（2）通过与HA受体CD44和RHAMM等结合减少炎性细胞的数量，调整细胞因子的表达，抑制炎性反应，对关节组织起保护作用[4-9]。（3）通过促进内源性HA合成来改善病理性关节液的性状，达到持续缓解症状、延缓病情进展[5,10-14]。2.2　药代动力学大多数HA产品其半衰期不超过1天。注入关节腔的HA，2小时可渗入至滑膜组织、韧带、相邻的肌肉组织和肌间隙，6小时可进入软骨组织，3～8小时在血浆中可检测到，72小时在关节腔的残留量仅为投药量的10%[15,16]。关节组织内浓度：在关节液中几乎不代谢而渗入滑膜组织。高浓度分布于滑膜及韧带组织内，其次为半月板及关节软骨。代谢：降解呈低分子化后进入血液，主要在肝脏被代谢[17]。排泄：代谢产物大部分以二氧化碳形式由呼吸排出，一部分经尿和粪便排泄。2.3　安全性及不良反应HA生物相容性良好，能在体内完全代谢，无毒、无菌、无趋化作用，不引起异物反应及不与细胞和蛋白相互作用，因而安全性良好[18]。分子量50万～200万道尔顿的HA治疗OA具有较好的疗效及较少的不良反应[6,13,19-27]。常见的不良反应主要为注射局部和关节出现轻或中度疼痛和肿胀，偶尔伴有头痛、发热及药76●会议纪要●《中国医学前沿杂志（电子版）》2010年第2卷第1期疹，患者一般能耐受，无需特殊处理，2～3天后症状消失[13-26,28]。注射技巧、注射后患者活动以及产品纯度等均为影响局部不良反应发生的因素。2.4　目前国内市场已有产品见表1（以首字母排序）3　HA在骨关节疾病中的应用3.1.　适应证和禁忌证3.1.1　适应证（1）OA、类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）、创伤性关节炎等受累关节有轻、中度关节退变[29-33]。（2）OA关节镜下关节清理术术后的患者[34-37]。（3）关节内创伤伴有软骨损伤或者需要长时间关节制动的患者可选择性使用[38-41]。（4）常用于膝、踝、肩、肘、腕等关节。3.1.2　禁忌证（1）关节内感染，关节穿刺局部皮肤破溃感染。（2）凝血功能异常。（3）过敏体质患者慎用。（4）凡关节明显肿胀、积液的患者。3.2　用法及用量（1）HA治疗的用法为关节腔内注射，不能注入软组织，每个关节每次注射单剂量，每周注射1次，3～5周为1个疗程。（2）患者接受HA治疗应根据病情进展而定，如病情仍适合HA治疗，可6～12个月后重复治疗[23,42]。（3）关节镜手术后创伤反应的肿胀消除后使用[34-37]。（4）正确的关节穿刺技术，保证药物注射入关节腔尤为重要。避免反复穿刺损伤关节软骨；注射前有关节积液时必须先抽尽关节积液；注射后要轻轻活动关节使药液分布均匀；建议患者用药期间避免剧烈活动。3.3　不良事件及处理（1）注射局部轻或中度疼痛和肿胀、注射关节肿胀疼痛是常见的不良反应，发生率不高，患者多能耐受，无需特殊治疗，也可对症处理，一般2～3天后症状消失[23-26,28,29,43-46]。如注射时不慎将药物注入局部软组织可立即引起局部胀痛，应及时发现并尽量减少注入局部组织的药物量。局部可采用热敷，促进消肿，如疼痛症状较重者可口服及外涂止痛药物（膏或霜剂）。（2）过敏反应：主要表现为荨麻疹，严重时可出现过敏性休克[23]。如发现过敏反应立即停药，并作相应抗过敏处理。对禽类及蛋类过敏的患者应慎重使用HA。（3）注射关节化脓性感染：较少见[23,29]，严格无菌操作可基本避免此不良事件。如确定为关节感染则按感染性关节炎治疗。（4）恶心、呕吐、发热、水肿（颜面、眼睑等）、颜面发红等。HA治疗骨关节炎安全、有效，能缓解症状、改善关节功能，应严格把握HA用于治疗骨关节炎的指征，选择适合的患者及使用方法、剂量。《玻璃酸钠在骨科中的应用》参考了国际、国内最新文献，同时结合国内实际情况，并将HA使用的安全性、有效性、实用性及经济性相结合，提供我国规范使用HA的指导性意见。会议主席：裴福兴会议主持：陈百成执笔人：李箭专家委员会（按姓氏笔画排序）：卫小春　王坤正王予彬文立成伍骥刘玉杰　孙康　李箭　张伟滨　陈百成　査振刚赵力　徐卫东　黄立新　崔国庆　裴福兴　薛庆云志谢：昆明贝克诺顿制药有限公司商品名厂商分子量（×106道尔顿）规格注射次（次/周）来源FDA核准Artz（阿尔治）Seikagaku0.8～1.225mg:2.5ml5提取法Y佰备上海佰加壹1.5～2.525mg:2.5ml5提取法NSofast（施沛特）博士伦福瑞达1.5～2.520mg:2ml5发酵法NSynvisc（欣维可）Biomatrix6.016mg:2ml3交联Y表1目前国内市场已有产品概况77●会议纪要●《中国医学前沿杂志（电子版）》2010年第2卷第1期附件：常见关节穿刺药物注射部位及注意事项1　肩关节穿刺（图1）（2）外侧入路：前臂被动旋转，触到桡骨小图1　肩关节穿刺（1）前侧入路：是肩关节最简单、常用的穿刺途径。触知锁骨与其下方的喙突，穿刺针在喙突尖端的下方肱骨头中间的部位沿着关节间隙直接向背侧内侧刺入，进针约3cm即进入关节腔。（2）后侧入路：由于操作时远离患者视线，因此更具有人性化。患侧手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部，可以使肩关节充分打开。针从肩峰后外侧角的下方（1～2cm）向喙突顶端方向刺入，进针2～3cm即进入关节腔。（3）肩峰下滑囊入路：肩峰下滑囊是腱板与肩峰之间的滑液囊，具有帮助腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而异，当上肢下垂时形成约1cm的空隙。触知肩峰外缘与肩峰角，并确定与腱板之间的空隙，穿刺针以30°仰角从稍后方在肩峰的下面刺入，进针2～3cm即进入肩峰下滑囊。肩关节积液波动多在前面较明显，故亦可从肩峰前面波动最明显处刺入。2　肘关节穿刺（图2）（1）后侧入路：当屈肘90°时，自尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺入。头，在其近端与肱骨头之间自外侧刺入。（3）鹰嘴上入路：屈肘45°，穿刺针自尺骨鹰嘴突近端穿过肱三头肌肌腱刺入鹰嘴窝即进入关节腔。3　腕关节穿刺（图3）图3　腕关节穿刺（1）桡背侧入路：腕关节稍微掌屈并尺倾，自拇长伸肌腱与食指固有伸肌腱之间，或桡骨茎突远端“鼻烟窝”处垂直刺入。因桡动脉行经桡图2　肘关节穿刺桡骨头后侧入路肘外侧入路78●会议纪要●《中国医学前沿杂志（电子版）》2010年第2卷第1期骨茎突远方，故最好不采用“鼻烟窝”处穿刺，以免损伤血管。（2）尺侧入路：穿刺针在尺骨茎突侧面下方尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌之间垂直刺入。4　髋关节穿刺（图4）（1）髌上入路：仰卧位，膝关节充分伸展、放松，以髌骨上缘的水平线与髌骨内外缘的垂直线的交点为穿刺点，经此两点各种方向均可刺入关节腔，以向下及向中心45°线为最佳。（2）髌旁入路：屈膝90°悬小腿位，经髌韧带的两侧紧贴髌骨下方向后进针。6　踝关节穿刺（图6）图4　髋关节前、外侧入路（1）前侧入路：取仰卧位，双下肢伸直并稍微外旋，在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下2cm，触及股动脉搏动后，在外侧1cm处垂直刺入可达股骨头，稍后退针即可抽出关节液，或者在股动脉搏动点的外侧3cm处，约在大转子的上缘水平，向后内倾斜约60°进针，当有明显突破感时即进入关节腔。（2）后侧入路：俯卧位，自股骨大粗隆中央与髂后上棘连线的中外1/3交界处垂直进针。（3）外侧入路：取下肢内收位，从股骨大转子上缘平行，经股骨颈向内上方刺入。5　膝关节穿刺（图5）图5　膝关节穿刺图6　踝关节穿刺（1）前外侧入路：踝关节轻度跖屈、内收，于外踝前上方约2cm，伸趾肌腱外缘与外踝之间的凹陷处，向下内后方进针即可达关节腔。（2）前内侧入路：踝关节轻度跖屈、外翻，在内踝前方、胫前肌腱与内踝之间，穿刺针向外后方刺入即达关节腔。【注意事项】（1）严格无菌操作，以免引起关节腔感染。（2）任何只要能进入关节腔的部位即为穿刺进针部位，应避免神经、血管及重要结构损伤。（3）进针时应避开明显的皮肤感染和皮肤病损区域，以减少发生关节感染的危险。（4）当抽取液体后，再稍稍将穿刺针进入少许，尽量抽尽关节腔内的积液。但穿刺不宜过深，以免损伤软骨及关节内其他结构。慎勿试图将关节积液抽尽最后一滴。（5）推药前应确保针尖在关节腔的空腔内，推注时无阻力，不可把药注入软组织内。（6）注射后要轻轻活动关节使药液分布均79●会议纪要●《中国医学前沿杂志（电子版）》2010年第2卷第1期匀，建议患者24小时内避免剧烈活动。参考文献[1]中华医学会骨科学分会．骨关节炎诊治指南（2007年版）[J]．中华骨科杂志，2007，16（10）：254-256．[2]MeyerK,PalmerJW.Thepolysaccharideofthevitreoushumor[J].JBoilChem,1934,107(3):629-634.[3]HlavacekM.Theroleofsynovialfluidfiltrationbycartilageinlubrationofsynovialjoints[J].JBiomech,1993,26(10):1151-1160.[4]HuangMH,YangRC,LeeCL,etal.Preliminaryresultsofintegratedtherapyforpatientswithkneeosteoarthritis[J].ArthritisRheum,2005,53(6):812-820.[5]MorelandLW.Intra-articularhyaluronan(hyaluronicacid)andhylansforthetreatmentofosteoarthritis:mechanismsofaction[J].ArthritisResTher,2003,5(2):54-67.[6]AsariA,MiyauchiS,MatsuzakaS,etal.Molecularweight-dependenteffectsofhyaluronateonthearthriticsynovium[J].ArchHistolCytol,1998,61(2):125-135.[7]GhoshP.Theroleofhyaluronicacid(hyal