登革热诊断治疗(XXXX08广西南宁会议)

登革热临床诊断与治疗张复春广州市第八人民医院2013.08.12(南宁）登革热的概念登革热(denguefever)是由登革热病毒所引起，由伊蚊传播的急性传染病。其临床特征为突起发热，头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，皮疹，白细胞减少，部分病人有出血倾向。重症病例可发生严重内出血、休克等。目前尚无特效药物及疫苗AreasinfestedwithAedesaegyptiAreaswithAedesaegyptiandrecentepidemicdengue登革热在全球分布全球有25亿人有患登革热的危险每年有5000万到1亿人感染登革病毒每年有50万登革热住院病例每年有2万以上病例死于登革出血热和登革休克综合征全球登革热发病数及流行国家分布1991-2011年全国登革热流行趋势02000400060008000199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011报告发病数（例）年、老挝等）报告的登革热病例数较2010年出现不同比例下降。广东及广州登革热流行发病月份分布，1990-2010523811373403293622728085605201000200030004000500060007000123456789101112月份病例数8~10月报告病例占92.4%7~11月报告病例占99.1%登革热病例年龄分布输入病例比例近年呈上升趋势1.4%6.7%29.0%78.6%87.5%02004006008001000120020062007200820092010病例数0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%构成比%本地感染病例输入性病例输入病例比例病原学登革病毒归于黄病毒属，B组虫媒病毒不耐热，50度30min，或100度2min均可灭活可分为4个血清型(Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ)4型之间有交叉反应历年广东登革热病例病毒型别1978：D41980：D31985：D11986-1988：D21990：D41991：D1，D41992：D41993：D21994-1995：D12001：D12002：D12003:D12006:D12009：D32010：D4，D22012：D1,3，D4主要发生于市镇人口集中地区，发病与布雷指数有关雨季为发病高峰季节广东省5～10月流行，其中8、9月份为高峰有一定的周期性（4～5年）流行特点发病机制登革热发病机制非常复杂:宿主易感性：严重性与宿主遗传背景有关病毒毒力学说：DENV3型毒力241型ADE:二次感染诱导ADE效应细胞因子风暴和交叉反应性T细胞激活等登革热临床分型典型登革热登革热登革出血热登革休克综合症非重症登革热登革热2009WHO新指南重症登革热登革出血热登革热的一种严重类型，病死率高特征是典型登革热症状、明显出血倾向、血液浓缩、血小板减少浆液性渗出：腹水、胸水、胆囊壁增厚低蛋白血症登革出血热严重程度分级Ⅰ级：有发热、皮疹、束臂试验阳性、血小板减少、血液浓缩等Ⅱ级：除有Ⅰ级的表现外，伴有出血Ⅲ级：有轻中度休克（血压下降、脉速、皮肤湿冷、烦躁等Ⅳ级:休克程度深，血压和脉搏测不出典型登革热急性起病，24小时内体温可达40℃；热程3～7天；热型多不规则或双峰热；头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛；乏力及消化道症状：恶心、呕吐，腹痛、腹泻或便秘等。典型体征多样性皮疹面部、颈部、胸部潮红，结膜充血表浅淋巴结肿大束臂试验呈阳性出血倾向（多于病程5～8天）978例DF主要症状、体征(2002）症状体征病例数%发热978100头痛89391.31全身酸痛67569.02皮疹57959.2骨痛48449.49腰痛16116.46淋巴结肿大949.61皮肤瘙痒13413.7腹泻959.71腔道出血414.192009年WHO登革热分类标准重症登革热的特征临床特征：严重的出血、血浆渗漏及器官损伤包括以下三种类型：登革出血热登革休克综合症其他重症病例其他重症登革热病例血浆渗漏所致的休克呼吸窘迫综合征严重内出血脑炎，肝衰竭等138例重症登革热临床表现情况51%20%12%7%4%3%3%严重出血心肌炎休克肾功能不全体液渗出伴呼吸抑制ALT/AST1000U/L意识障碍登革热早期诊断指标近两周疫区旅游史、急起发热、头痛等束臂试验阳性及皮疹等白细胞发病早期显著减少，中性粒细胞和单核细胞绝对计数低AST及ALT水平升高血小板下降，1/2~3/4病例减少重症登革热高危人群1.二次感染患者2.伴有基础疾病者3.儿童4.65岁以上的老人5．营养不良者重症登革热的预兆退热期前后病情恶化严重腹部疼痛持续呕吐四肢湿冷昏睡或易怒/烦躁不安出血（黑便或呕吐咖啡样物）少尿重症登革热早期预测指标热退后症状无改善或加重血小板显著下降AST明显升高发热病人面部潮红但无感冒症状、束臂试验阳性彩色B超检查结果发病第5天发病第13天实验室检查白细胞大多显著减少，从第2天开始降低，4～5天至最低，至退热后数天才恢复正常血小板减少HCT升高肝功能异常等项目病例数%WBC减少61162.47PLT减少60962.26Hb减少525.32TBili升高333.37ALT升高70872.39AST升高85387.21CK升高29830.47LDH升高43444.38血清K+减少17117.48978例DF患者实验室检查病原学诊断一、血清学检测免疫层析快速诊断ELISA敏感性较好IgG/IgM抗体比率用于区分初次和二次感染二、NS1抗原检测：早期诊断三、RT-PCR实时荧光可以同时分型，敏感性较好四、病毒分离培养诊断要点流行病学资料临床特征实验室检查诊断类型疑似病例临床诊断病例实验室诊断病例疑似病例流行病学资料：15日内疫区旅游史等登革热典型症状及体征临床诊断病例疑似病例加血常规：血小板减少，白细胞总数减少（登革热流行已确定时）或再加单份血清特异性IgG抗体阳性（散发病例或流行尚未确定时）排除其他诊断者实验室诊断病例临床诊断病例加以下任一项：血清特异性IgM抗体阳性,或IgG阴转阳性恢复期血清IgG抗体4倍以上增长从病人血清等标本中分离到病毒或抗原阳性RT-PCR检测登革病毒RNA阳性并发症消化道出血，阴道出血等中毒性肝炎精神异常病毒性心肌炎急性肾炎急性血管内溶血登革热与基孔肯雅热鉴别诊断治疗原则早发现、早隔离、就地治疗。具体治疗措施:对症支持治疗、抗病毒治疗等降低病死率一般治疗及隔离急性期卧床休息，给予流质或半流质饮食，在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止。抗病毒治疗：在起病3－5天内（病毒血症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药物。对症治疗高热时用物理降温，慎用解热镇痛药以防止在G-6PD缺乏者中引起溶血。对于病毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质素。有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，应及时补液。尽可能使用口服补液，不宜大量补液以防止出现脑炎样症状。有出血倾向者，可采用一般止血药物如安络血、止血敏、维生素K等。严重上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁或静注洛赛克等。有肝脏损害时，可给予维生素C、肝泰乐、凯西来、甘利欣等。血小板低于20×109/L时，建议输注血小板，预防大出血。有消化性溃疡病史者加用制酸药。有低钾血症者及时补钾。严重出血或休克的治疗支持对症治疗为主，维持水电解质平衡病例要快速输液以扩充血容量，并加用血浆或代血浆，但不宜输入全血，以免加重血液浓缩。颅内高压表现者应及时快速注射甘露醇等脱水剂，每6小时一次。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。严重病例入院后动态监测意识情况、生命体征、尿量、HCT、动脉血气及血氧饱和度等指标，根据具体情况及时给于处理。本书全面系统地介绍了登革热在国内外流行概况、病原学及分子病毒学特征、发病机制与病理生理变化、临床表现及并发症、诊断与鉴别诊断、实验室检查及分子生物学技术、中西医治疗与护理、蚊媒监测与控制、现场流行病学调查、旅游者的登革热及登革热疫苗的研制进展等，反映了国内外登革热研究最新进展，并且融合了编著者多年积累的材料与经验。谢谢！