老年病学会会议幻灯三终稿-脑小血管病

××医院××主任目录近年国际会议热点议题引出脑小血管病（SVD）深入解读SVD（定义、临床表现、影像学、流行病学和预后）深入解读SVD与认知功能损害/抑郁的联系认知损害治疗策略以及前景药物尼莫地平对SVD的治疗价值SVD是近年国际会议的热点议题世界卒中会议国际卒中会议欧洲卒中大会脑小血管病专题讨论会SVD：脑小血管病朝鲜·汉城WEDNESDAY,OCTOBER13,201017:00–18:30SatelliteSymposium-Otsuka:SmallandLargeVesselDiseases-DiagnosisandTreatment巴西·巴西利亚亦将小血管病议题提上日程OCTOBER10-13,2010国际会议热点议题：SVDTIAandminorStroke2010年第七届世界卒中大会2012年第八届世界卒中大会世界卒中大会（WSC）美国德克萨斯州·圣安东尼奥GeneticTargetsforSmallVesselDiseaseandVascularCognitiveImpairment加利福尼亚·洛杉矶Warrfarin,SmallVesselDiseaseandOutcomeafterIntracerebralHemorrhageCerebralSmallVesselDisease:InvolvementofTcellsubsetsandEndothelialProgenitorCellsInternationalStrokeConference2010InternationalStrokeConference2011国际卒中会议（ISC）date:May24-27,2011Location:Hamburg,GermanyLacunarstrokeandcerebralsmallvesseldiseasedate:May22-25,2012Location:Lisbon,PortugalDescription:Email:[e-mail]:TIAandminorStrokeSmallvesselstrokeandwhitematterdiseaseTitle:ESC2011–EuropeanStrokeConferenceTitle:ESC2012–EuropeanStrokeConference欧洲卒中大会（ESC）以“cerebralsmallvesseldisease”为检索词在MEDLINE中检索近10年的文章1331篇近5年的文章共788篇SVD：国际研究热点方兴未艾国内：小荷才露尖尖角以“脑小血管病”为检索词在中国知网中检索近10年的文章64篇近5年的文章共62篇国内近5年对脑小血管病关注增加什么是SVD？走进脑小血管病SVD已成为国际卒中界重点议题国内近5年逐渐关注SVD的临床表现和影像学？SVD的流行病学？SVD的预后？什么是脑小血管病（SVD）中华内科杂志.王拥军.2010.49(2):163-164.SchmidtkeK.HullMCerebralsmallvesseldisease:howdoesitprogress?JNeurolsci。2005.229-230:13-20．脑小血管病，顾名思义是指脑内小血管病变导致的疾病，包括小动脉，微动脉，毛细血管和小静脉疾病，是从神经解剖角度进行定义的，因此脑小血管病又称作脑微小血管疾病目前广泛认为的脑小血管病实际是指脑小动脉及微动脉血管病SVD受累的血管直径目前仍有争议脑小血管病累及的是直径为30～300µm脑内皮质／穿髓小动脉，这些血管只有内皮和少量平滑肌，没有外膜国内研究认为脑小血管病有两种类型：第一种是直径为200—800µm的穿通动脉，在其起源或近端有粥样斑块形成，导致小动脉闭塞，影像学表现为单个或一些大的腔隙性脑梗死不伴白质疏松第二种是直径为40一200µm，弥漫性小穿通动脉病变，影像学表现小的腔隙性脑梗死伴白质疏松国际研究中华内科杂志.王拥军.2010.49(2):163-164.脑小血管病指累及直径30～800µm范围内，没有侧支吻合的解剖终末动脉病变微小动脉的直径主要分布在100～400µm之间，其供血区域在脑深部白质及脑干临床表现为静止性或无症状性脑梗死、各种腔隙综合征和血管性认知功能障碍影像学表现为腔隙性梗死灶、脑白质疏松、微出血及血管周围间隙扩大的一组脑小血管本身病变性疾病SVD目前的概念中华内科杂志.王拥军.2010.49(2):163-164.脑小血管病的基本病理特征动脉粥样硬化血管淀粉样变LancetNeurol2010;9:689–701危险因素遗传因素小血管病平滑肌细胞丢失，管腔狭窄，血管壁变厚血管壁破坏，微动脉瘤，淀粉样沉积脑血流减少，自我调节功能丧失慢性、弥漫性、亚临床性脑缺血少突神经胶质细胞凋亡血脑屏障破坏炎症急性、严重、局灶性缺血血管破裂不完全梗死（脱髓鞘，少突神经胶质细胞丢失，轴突损害）白质或灰质局灶完全坏死或广泛坏死微出血肉眼可见出血，伴广泛脑实质破坏T2加权MRI显示弥漫高强度信号（脑白质病变或脑白质疏松）T1或FLAIRMRI显示深部灰质或白质结构腔隙改变（腔隙性梗死）梯度回波MRI显示微小低信号（微出血）大血肿脑小血管病导致脑损伤的机理SVD的临床表现VCI及VaDSVD导致的认知功能损害及痴呆是VCI和VaD的重要亚型无症状脑血管病无症状腔隙性脑梗死脑微出血白质疏松各类腔隙综合征经典腔隙综合征(单纯轻偏瘫、单纯感觉障碍、构音障碍-手笨拙综合征等)非典型腔隙综合征中华内科杂志.王拥军.2010.49(2):163-164.VCI:血管性认知功能损害VaD：血管性痴呆SVD的影像学表现(A)多微出血(小灶低信号):GEMRI所示，来自一位可能的脑淀粉样血管病患者的皮质中(B)脑白质病变或高信号(MRI所示，FLAIR成像)(C)腔隙性脑梗死(T1加权MRI所示，右丘脑)LancetNeurol2010;9:689–701GEMRI=gradient-echoMRIsequence梯度回波MRI序列FLAIR=fluid-attenuatedinversionrecovery液体抑制反转恢复序列©B澄清概念与SVD紧密相关的几个概念有时用silentinfarct，是指无明确的卒中病史，无明确的神经系统定位体征，由影像学检查或尸检发现的脑梗死或卒中silentstroke无卒中病史患者存在的梗死病灶卒中患者中存在的与其症状和体征无关的梗死病灶腔隙性梗死（Lacunarinfarction）发生于脑深穿通动脉或其他微小动脉的缺血性微梗死，直径在0.2-20mm，多在3-4mm主要分布于壳核、尾状核、桥脑、内囊和脑回的白质腔梗强调病灶大小，不考虑临床表现(经典或不经典的腔隙综合征)病理学研究表明腔梗中微动脉粥样硬化和小穿通动脉脂质玻璃样变和纤维素样坏死具有脑小血管病病理特征Stroke.2007;38;2979-2984.中华内科杂志.王拥军.2010.49(2):163-164.Silentstroke：三种译法尚有争议：静止性卒中、无症状性卒中、亚临床卒中小血管病＝轻卒中轻卒中＝silentstroke腔隙性梗死·小血管病大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺部分腔梗是穿支动脉疾病，以（小/微血管病变）为主，也有动脉粥样硬化或心源性CISS历时3年，最终版本中国缺血性卒中分型（病因）CISS：ChineseIschemicStrokeSubclassfication，中国缺血性卒中亚型我国是脑小血管病大国中国现有卒中患者约750万无症状卒中患者约有3750万DasRR,etal.PrevalenceandcorrelatesofsilentcerebralinfarctsintheFraminghamOffspringStudy.Stroke.2008(Inpress).Stroke.2011;42年龄超过45岁的人发生无症状脑梗死的概率是1/10脑小血管病的流行病学ArchNrurol1998;55:1217-1225.Neurology2008;70:1208-1214.JNeurolNeurosurgPsychiatry2001;70:9-14.25%24%腔隙性梗死≥65岁患者90%无症状脑微出血鹿特丹研究90%≥60岁患者,严重程度随年龄增长而增加脑白质疏松《世界卒中日宣言》——第六届世界卒中联合大会Recognize,treatandpreventvascularcognitiveimpairment.Subclinical(silent)strokesoccurfivestimesasoftenasclinical(obvious)strokesandmayaffectthinking,moodandpersonality亚临床（静止性）卒中是临床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害第六届世界卒中联合大会南非开普敦2006.10中国卒中杂志.2006;1(11):757.5倍卒中silentstroke有明显症状的卒中患者占16.2%(42/259)静止性卒中患者83.8%(217/259)发生率40%60%100%20%80%0%Stroke.2002;33:21-25.鹿特丹扫描研究统计,静止性卒中是卒中的5倍人群：1077例，60-90岁方法：磁共振成像16.2%83.8%030%40%20%10%发生比例silentstroke卒中静止性卒中随年龄增长发生率增高Stroke.2002;33:21-25.60-6465-6970-7475-7980-8485-90年龄（岁)6项老年人群研究均显示：静止性卒中发病率随年龄增长而增加发病率（%）年龄(岁)LancetNeurol2007;6:611–19脑小血管病预后：4年累计死亡率较高小血管病vs.大血管病P0.05SVD和LAD4年累计死亡率比较（n=753）—香港中文大学威尔斯亲王医院脑小血管病增加死亡风险样本：1309例动脉粥样硬化患者随访：4.5年Stroke.2011;42(11):3105-3109.SMART-MR研究腔隙性梗死(n=229)脑白质病变(n=1228)HR2.6(95%CI,1.4-4.9)P＝0.002HR2.7(95%CI,1.3-5.3)P＝0.005HR1.03(95%CI,1.01-1.05)P＝0.006HR1.02(95%CI,0.98-1.05)P＝0.361血管事件死亡非血管事件死亡血管事件死亡非血管事件死亡2010年荟萃分析：脑白质高信号显著增加卒中、痴呆和死亡风险卒中HR3.3(95%CI2.6-4.4)脑白质高信号可使卒中风险增加3倍以上痴呆风险增加2倍，死亡风险增加2倍BMJ2010;341:c3666doi:10.1136/bmj.c36662010年7月在线发表于《英国医学杂志》BMJ共有9项卒中研究被纳入荟萃分析痴呆HR1.9(95%CI1.3-2.8，P=0.002)死亡HR2.0(95%CI1.6-2.7，P0.001)Stroke.2001;32:2592-2596.腔梗患者长期生存率低卒中复发率高研究设计样本：178例腔梗患者终点：随访10年/死亡/复发卒中累积生存率（%）风险患者数卒中后，年腔梗患者正常对照卒中复发率（%）卒中后，年腔梗患者长期生存率（后5年）显著低于正常对照组，第10年相对生存率0.73（95%CI，0.60-0.86）42例（23.5%）患者复发卒中，高血压和糖尿病是独立风险因子（P=0.025，P=0.024）无症状性腔梗患者预后更差333例第一次腔梗患者104例LA