脑卒中高危人群的血管超声筛查(成都会议讲义)

脑卒中高危人群的血管超声筛查与治疗评估华扬首都医科大学宣武医院血管超声诊断科北京市血管超声诊断中心中国医师协会超声分会血管超声规范化培训基地华扬★脑血管病已成为国民第1位致残和死亡原因★国人脑卒中发病率比美国高出1倍、日本的3.5倍★新发脑卒中150～200万/年，116～219人/10万/年★脑卒中死亡率58～142人/10万/年★现有脑血管病患者700余万人，70%缺血性脑卒中我国脑血管病流行趋势中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010哪些人群？动脉粥样硬化内膜增厚、斑块形成、血栓等心、脑、颈、外周动脉粥样硬化病变高血压高胆固醇肥胖糖尿病高脂血症……脑卒中危险因素与脑卒中高危人群人群冠脉粥样硬化脑动脉粥样硬化与脑卒中的相关性脑卒中缺血性70-80%出血性20-30%颈动脉50-60%微栓子小动脉病变斑块破裂狭窄、闭塞、栓塞、血栓形成血流灌注异常脑缺血脑卒中病变的检测方法◆DSA血管造影◆MRI、MRA磁共振组织血管成像◆CT-Agio血管成像◆SPECT单光子核素成像◆PET正电子断层扫描有创性、费用高费用高费用高脑血流、放射性不能短期内重复检查、不适宜脑血管病变筛查、随访脑血流、放射性颈动脉、脑血管超声的优势◆无创、快速、经济、可重复等特性◆90年代初,颈动脉粥样硬化性疾病首选的检查手段JAMA.1995（美国）◆美国（约80%）CEA术前、术后诊断及随访手段（1996）Journalofvascularandinterventional,Radiology.1996解剖结构●血管内径●血管内膜●斑块血流动力学●血流充盈状态●血流速度●血管阻力●动脉搏动性900Abstracts（PUBMED)151articlesstudied62Articlesincluded64seriesonCDFI21seriesonMRA1.PaulJ.Nederkoornetal,Stroke.2003;34:1324-1331MRA-CDFI-DSA1metaanalysis1994-2001MRACDFICTA敏感性98%96%97%特异性100%100%99%血管超声与狭窄闭塞性病变检测准确性2.MarkJ.W.Koelemayetal.Stroke.2004;35:2306-2312高危人群的筛查可以发现：◆早期动脉粥样硬化：内-中膜增厚、斑块形成内科治疗、随访观察内膜中中层（平滑肌）低外膜（纤维）高正常颈动脉超声血管壁结构测量部位形态学：规则形、不规则形声学：均质回声、不均质回声高危人群的筛查◆动脉粥样硬化斑块检测-稳定性鉴别纤维帽的完整性？200820092010斑块纤维帽修复与稳定性观察男性，56岁，头晕、头胀感6m高血压2y，吸烟20+y，河北涿州选择支架、药物治疗？2008200920102011立普妥、波立维、稳定血压药物治疗观察高危人群的筛查斑块的稳定性观察颈动脉狭窄中、重度狭窄的鉴别50～69%70～99%二维（2D）管径＞1.5mm≤1.5mm流速cm/sPSV＞125，（≥155），＜230＞230EDV＞40，（≥60）＜100＞100PSVICA/CCA＞2.0＜4.0＞4.0PSAICA1/ICA2＞2.5＜4.0＞4.0远段ICA血流频谱无变化低阻力颅内动脉灌注无减低相对减低颅内侧枝循环无开放1支或多支开放★颈动脉狭窄标准：2006中国脑血管病杂志★椎动脉狭窄标准：2009AJR★锁骨下动脉狭窄2010UltrasoundinMed.&Biol狭窄＜50%99%-闭塞狭窄50~69%颈动脉狭窄超声检测与分类狭窄率70~99%高危人群的筛查----颅内血管病变的筛查◆颈内动脉、椎-基底动脉狭窄？闭塞？血流动力学评估？◆侧枝循环建立与临床预后◆药物治疗观察◆外科治疗：支架、CEA成功性？脑动脉超声检测（TCD+TCCD）侧枝循环开放MCA狭窄RCCALCCA颈总动脉分叉处狭窄男性，46岁，高血压病20年，冠脉搭桥术后8月，TIACCAICAECA高危人群的筛查筛查高危人群-治疗评估◆介入治疗前后评估◆颈动脉内膜剥脱术治疗评估◆颅内外动脉搭桥术评估术前术后1D支架对斑块的切割效应支架治疗评估62岁，男性，单眼黑朦，眼科就诊。高血压、高血脂20年无规律用药。双侧肢体先后出现TIA，病例分析CEA治疗评估男性，72y，头晕、TIA。颈内动脉99%-闭塞（浙江-北京）男性66岁，高血压5y，吸烟30y/6y，头晕超声：颈内动脉右侧狭窄（支架），左侧闭塞（CEA）颅内外动脉搭桥术评估-桥血管通畅性◆缺血性脑血管病的筛查手段-准确性与：临床的应用价值密切相关-可信性★操作者的手法、经验相关★规范化检测程序与统一诊断标准相关★专业人员血流动力学综合分析的理念★临床相关学科知识不断学习、更新…★随访患者数据信息的连续性、完整性*高危人群的筛查—检测准确性与临床价值数据库建立01000020000300004000050000600007000020062007200820092010脑血管颈动脉合计20388278494414856825676132006-2010脑、颈动脉超声筛查人次首都医科大学宣武医院血管超声科36.6%58.5%28.7%19.0%02468101214200620072008200920102006-2010颈动脉狭窄、闭塞检出率%首都医科大学宣武医院血管超声科50-69%10-13%70-99%9-11%闭塞5-7%2006-2010颈动脉支架血管超声随访检查人次0500100015002000250020062007200820082010支架随访58780115211868235589.9%36.5%22.8%26.1%05010015020025030035040045050020062007200820092010CEA随访2006-2010颈动脉CEA脑、颈动脉随访检查人次12314220745946615.4%45.8%122%1.5%三级医院：专业人员的基础水平相差较大从业人员资质40家三甲医院（10余省市）技术员（护士、技师）、大学、研究生、博士生应具备：执业医师资格大型仪器上岗证影像医学与核医学执业资格培训：很多专业人员未经规范化培训宣武医院培训2000余人次（10余年）高危人群筛查—专业人员培训重要性建立规范化筛查流程-提高检出率、准确率按照统一的血管超声规范化筛查平价标准专业培训与理论培训结合三级医院按照规范化操作流程、评价标准的培训2-4周诊断准确率有望达到80-90%二级医院专业理论及专业技术培训1-3月诊断准确率有望达到50-60%社区医院理论及专业技术培训3-6月诊断准确率达到40-50%对于具备专业基础技术人员脑、颈血管超声-高危人群筛查早期发现脑血管病变患者内科、神经内科介入科血管、神经外科医院血管超声随诊复查国家、社会医院学科、经济发展CVD减少社会效益脑卒中防控筛查及防治2020国民健康工程利国、利民工程谢谢