针刀拨法筋膜松解

针刀拨法筋膜松解术贵州省六盘水市水城县人民医院针刀科陈文精广东开平市张立群医院疼痛科张远景(整理)1.针刀拔法介绍针刀拨法是对针刀闭合性手术的一个补充,是在江苏超然拨针疗法关于筋膜的理论和拨针的操作技术治疗经筋痹痛症基础上,以针刀医学的治疗学为指导,运用汉章I型3号和4号针刀以及加工的“Z”字形针刀和加工圆头无刃针刀（见图）,对筋膜的病损进行拨松治疗,起到松解、延长和解压的作用,达到以松治痛的目的.针刀拨法分为直刺拨法、斜刺拨法和平刺拨法。1.1针刀直刺拨法即针身与皮肤表面呈90^角，垂直刺入深筋膜，适用于深筋膜在骨面的附着点损伤的治疗。如下图：针刀在腰四横突直刺拨法针刀直刺拨法治疗腰三横突综合征1.2针刀斜刺拨法即针身与皮肤表面呈45^角左右，倾斜刺入深筋膜，在条索或结节处刺拨。针刀斜刺法拨法适用于不宜直刺深刺的部位的深筋膜病变或肌束病损或腱膜的损伤等的治疗。如斜方肌肌筋膜炎、肩胛提肌筋膜炎。如下图：斜方肌筋膜炎的针刀斜刺拨法肩胛提肌筋膜炎的斜刺拨法1.3针刀平刺拨法针身与皮肤表面呈15^角左右，横向刺入浅筋膜与皮下之间或浅筋膜与深筋膜之间，在粘连处推拨。平刺法适用于浅筋膜的损伤的治疗。如斜方肌筋膜炎、肩胛提肌筋膜炎、冈下肌筋膜炎等。如图：针刀平刺拨法治疗肩胛提肌筋膜炎针刀平刺拨法在臀大肌浅筋膜下推拨2.筋膜的解剖筋膜是纤维性组织，按筋膜所在的部位，可分为浅筋膜、深筋膜和浆膜下筋膜。针刀医学主要研究于运动系统即肌肉相关的筋膜，有人称此为肌筋膜。筋膜组织是机体重要的防御组织，分布甚广，具有弹性、柔韧性的结缔组织。2.1浅层筋膜浅筋膜是疏松的结缔组织，该层与皮肤相似，位于全身皮肤层下，有第二防御系统之称。（如图）肢体伸面的筋膜较厚实，屈面的筋膜较薄弱。外表与皮肤内层相紧贴，内层覆盖于肌肉、肌腱和其他组织的表面。浅层筋膜又是皮下脂肪组织的支架，此层筋膜内富有脂肪组织，有些部位可形成较厚的“皮下脂肪垫”。浅筋膜的发育情况有所不同，儿童、妇女及丰腴者浅筋膜厚；老年、男性、瘦弱者则相反。同一个体的不同部位也不一致，腹壁、臀部的浅筋膜较厚，眼睑、等处浅筋膜甚薄。浅筋膜内纤维束的强弱、松紧，关系到皮肤的移动性以及解剖时剥离皮肤的难易。头皮、项、背、手掌、足底等部的浅筋膜致密，使皮肤紧密连接于深部结构，其他部位的浅筋膜则较疏松并有弹性；筋膜延续形成鞘.浅筋膜内有浅动、静脉、淋巴管及皮神经分布。浅动脉一般细小不明显，浅静脉则较显著，有的相当粗大，浅静脉一般不与动脉伴行，行程中相互吻合，并常与深静脉相交通，浅静脉最后穿深筋膜注入深静脉。浅淋巴管丰富，但很细小，管壁薄而透明，难以辨认。浅淋巴管行程中的某些部位（如头、颈、腋窝、腹股沟等处）可见到淋巴结。皮神经先在筋膜深侧，然后穿出深筋膜，在浅筋膜内经行，并以细支分布于皮肤。胸前部浅层1.皮肤2.浅筋膜2.2深层筋膜又称固有筋膜，是位于浅筋膜深面并包裹着肌肉的纤维组织膜。包盖在肌浅面者为深筋膜浅层；包被深层肌者为深筋膜深层。四肢的深筋膜还深入肌群之间，深部连于骨骼，特称肌间隔，肌间隔是包绕着一块或一群肌肉的结缔组织。如“刀入鞘”，故称之“肌鞘”。身体各部的深筋膜，其厚薄强弱有所不同，躯干部者较弱，四肢者较强，上肢者较弱，下肢者较强，腕踝部深筋膜浅层特别增厚，形成支持带。某些部位的深筋膜作为肌的起止点，增强成腱样结构，如胸腰筋膜，髂胫束等。在某些部位两层筋膜之间，或在筋膜与肌、骨等器官之间，由疏松结缔组织充填，称筋膜间隙。深筋膜（或有骨参加）还可形成包绕血管神经束或包被某些器官的囊鞘，称（骨）筋膜鞘（囊）。各处深筋膜的厚薄、纤维走向及与肌肉的关系、肌间隔、血管神经鞘等不同。筋膜组织在各关节处，肌肉组织活动频繁处，肌肉交会处，形成团块状、片状，大小不一富含脂肪的组织叫筋膜组织缓冲区。如下肢有腘窝、上肢有腋窝等处。这种缓冲区有调节周围筋膜紧张度的功能。支持点筋膜：在浅层肌组织中的阔肌，长肌的中央（段）的张力点，也叫肌肉收缩支持点，均为筋膜组织，因该部位是承受力点，机体本能的代偿，使该部位筋膜结缔组织变韧、变实，形成伪韧带或筋膜板等。供长肌、阔肌中段（央）收缩时起支持之用。2.3斜方肌筋膜斜方肌以腱膜形式起于项部背上部皮下，为三角形的阔肌，底向脊柱，尖在肩峰，两侧斜方肌合在一起，形如斜方形。自上而下肌纤维以腱膜起自上项线内1/3部、枕外隆凸、项韧带全长、第7颈椎棘突及全部胸椎棘突及其棘上韧带。上部肌纤维斜向下外方，止于锁骨外1/3部后缘及其附近的骨面。中部肌纤维平向外方，止于肩峰内缘和肩胛冈上缘外侧部。下部肌纤维斜向上外方，止于肩胛冈下缘内侧部。斜方肌筋膜在枕肩三角区域功能活动中，其骨面附着处是最易产生软组织损害部位。2.4项筋膜是分隔斜方肌、头夹肌和半棘肌的一层具有较强韧性及弹性的结缔组织，浅层覆盖在斜方肌表面，深层在该肌深面即为项筋膜，它位于项背部斜方肌、菱形肌和上后锯肌的深面，遮盖在头夹肌、颈夹肌和头半棘肌的表面，内侧附着于项韧带、第7颈椎和上6位颈椎棘突，上方附着于上项线，向下移行为胸腰筋膜后层。2.5背阔肌筋膜背阔肌以腱膜起自下6个胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶中嵴、髂嵴外侧唇后1/3。以3~4个肌齿起自下3~4个肋骨外面，有时有小部分肌纤维起自肩胛骨下角背面。肌纤维斜向外上方，逐渐集中，经腋窝的后壁。所以当腰背筋膜存在着软组织损害时，出现胸、肋、背、肩、臂征象则属于沿着背阔肌筋膜传导所致。2.6腰背筋膜胸腰筋膜的应力可直接作用于枕骨软组织附着区域。腰背筋膜特别发达，腰背筋膜前叶位于骶棘肌深面，上附于第12肋下缘，下附在髂嵴上，内侧连于腰椎横突尖。在L1-L4椎体与横突之间陷沟附着腰大肌的大部分，小部分腰大肌上部肌纤维可延伸至后纵隔最下部及隔肌的后方，以肌齿形式分别起于相邻椎骨的椎体和椎间盘边缘，并附着于L1-L4椎体以及其横突前面和下缘。腰背筋膜前叶外侧与腰背筋膜后叶的外缘融合，包被腰部所有伸展肌群，为一坚韧的纤维膜，可保持肌肉的正常位置，便于肌群的收缩。腰背筋膜可分浅深两层，即浅层：位于斜方肌、背阔肌和下后锯肌的深面，覆盖骶棘肌和背部深层短肌。此层筋膜在腰部，由于背阔肌和下后锯肌的腱膜增强而特别发达。它向上续以项筋膜，向下附着于髂嵴等处，内侧与胸腰椎棘突、棘上韧带和骶中嵴相连，外侧附着于肋间筋膜，和腹横肌腱膜，此层筋膜深层。此外还有附着于局部肌肉的筋膜如：髂腰肌筋膜、腰方肌筋膜等。1.斜方肌2.脊神经后支3.背阔肌5.胸腰筋膜2.7臀筋膜皮神经位于浅筋膜内走行，臀部深筋膜即臀筋膜：其向上附于髂嵴，向内侧附于骶、尾骨背面，向外侧参与髂胫束，向下与阔筋膜连续。臀筋膜仅在臀上外侧部臀中肌表面较致密，它在臀大肌的上外缘分层包裹并深入臀大肌内，将该肌分成许多肌束。2.8阔筋膜股部的深筋膜称为阔筋膜，是人体最厚的筋膜，呈筒状，包裹在股部肌肉的表面，下端与小腿的深筋膜相续。此外，深筋膜还伸入肌群之间附着于骨面，形成肌间隔。阔筋膜的外侧部明显增厚，在髂嵴前部与胫骨外侧髁之间形成髂胫束。2.9踝管屈肌支持带踝管的屈肌支持带（分裂韧带）附着于内踝与跟骨内侧面之间，由深筋膜增厚形成。支持带向深部发出三个纤维隔，将踝管分成四个骨纤维管。足底浅筋膜富有脂肪及纤维束，较坚韧，含丰富的神经未梢。2.10足底深筋膜足底深筋膜内侧部较薄，外侧部较厚，中间部即足底腱膜最厚，它起自跟骨结节前方，向前分为五束至各趾，腱膜两侧缘向深部发出两个肌间隔，将足底分成内、外侧和中间三个骨筋膜鞘。观察后，在前端横向切断足底腱膜并翻向后方，趾根部及腱膜两侧有血管神经通过。3.筋膜学说3.1筋膜的生物力学特性：筋膜广泛的存在于体内各个组织器官之间，其功能是对各组织、器官起到支持、限制和保护作用，是各组织器官完成功能活动时所必须的辅助装置肌筋膜覆盖或包裹肌肉，于肌肉紧密集合。有很多的肌肉还直接附着于筋膜，使该筋膜成为肌肉的延续部分，因此，肌肉和筋膜在功能上可视为一个整体。当肌肉收缩时，可以同时牵拉筋膜，使筋膜受力，并将力传递到骨和其他组织，从而完成各种运动。筋膜常常是同时受到几个不同方向的力的牵拉，所以筋膜损伤的机会较其他组织更多一些。如臀部筋膜受到臀大肌、臀中肌和阔筋膜张肌三个方向的剪力的牵拉。筋膜直接或间接受到高应力的作用，可使其富有弹性的纤维撕裂或者弹性减退，相关肌肉反射挛缩，致局部缺血，并有筋膜和皮肤或（和）肌肉发生粘连。甚至有的筋膜变性增厚或钙化。3.２筋膜组织的功能1.能减少肌肉间摩擦，保证每块肌肉或肌群能单独进行活动。2.约束肌腱，改变肌肉的牵拉方向，以调节肌肉的作用。3.供肌肉附着，以扩大肌肉附着面积，起到支持点作用。4.对外力及内部运动起缓冲软垫作用，特别长期受压迫和牵拉部位，脂肪充实其间形成脂肪垫。5.由于神经、血管在筋膜间穿行，筋膜组织有助于神经血管的解剖定位。6.其分隔、包裹、覆盖的特点，在病变情况下有特殊意义，如限制炎症扩散，修复组织功能等。7.防御保护功能。受寒感冒的斜方肌浅筋膜紧张是‘防御性机制”，阻止寒邪向里扩散。“关节滞留”现象是“保护性”机制，具有阻止寒湿症状上行关节扩散，也防止症状下行关节扩散。3.３陈超然教授原创的两个解剖新认识和原创两个效应的认识脂肪垫：浅筋膜内富有脂肪组织，有些部位可形成较厚的“皮下脂肪垫”。皮下脂肪垫本身不能引起症状，但在生理病理、外因等刺激下，皮下脂肪不断堆积到一定程度时，使皮下疏松结缔组织失去应有的宽松度而产生压迫、紧滞现象。在外因寒冷、潮湿的刺激下，肢体动、静力劳作牵拉过度时，均可激发临床症状，如疼痛、酸麻、肢冷、功能障碍等。其好发部位：上背部：为颈肩综合症（颈椎病），下背部：为腰臀腿痛，前面：腹部疼痛合并内脏症。皮下脂肪垫的形态大小、厚薄差异很大，大者以背部为最大，厚者以腹部为最厚，经常受压迫的脂肪垫最坚实，前臂、小腿等处较薄弱。筋膜效应筋膜支持点：在浅层肌组织中的阔肌，长肌的中央（段）的张力点，也叫肌肉收缩支持点，均为筋膜组织，因该部位是承受力点，机体本能的代偿，使该部位筋膜结缔组织变韧、变实，形成伪韧带或筋膜板等。供长肌、阔肌中段（央）收缩时起支持之用。支持点的特定部位：（1）各种长肌的中段均有支持点，如腓肠肌外侧头中段有支持点；（2）各种圆肌、扁肌，中央均有支持点，如臀大肌中央；（3）特别是腰L1～5段腰髂肋肌之中段也有支持点，即临床常见的第三横突综合征病因在此。支持点是肌组织收缩时最大应力点，也是易损点。通过对筋膜的解剖分析和力学特点以及筋膜功能的认识，明白筋膜劳损在软组织病损中是一个主要的病位，通过对筋膜劳损的有效的治疗，在慢性软组织损伤的治疗中是非常的关键。可以这样说，通过对筋膜病损的治疗，治愈了大部分软伤病。骨膜效应骨膜属最深层、最致密的结缔组织之一，它覆盖于骨组织之表面。（如图12）功能具有营养、保护、传递、运输、支持等功能，各肌肉、腱、韧带等组织的起、止点、支持点均附着骨缘、骨面、骨突等解剖结构上，因此所有软组织急、慢性劳损均能在骨膜上产生病变点和区，即病人感到疼痛、酸胀、麻木、肢冷等临床症状。因此所有病症（酸痛胀麻、功能丧失）均可在该“骨膜”上起到调节作用，即在骨膜上的透拨可以消除酸痛和恢复软组织的功能。骨膜解剖3.４软组织损害性疼痛与筋膜内压有研究证明：静息时当骨骼肌筋膜内压高达8mmHg时，即可发生慢性骨筋膜间隔综合征。同时骨筋膜间隔内压增高导致的骨骼肌慢性缺血性损害其原因为慢性劳损或急性损伤后遗无菌性炎症刺激后所致骨骼肌肥大，毛细血管和组织间液的液体交换发生紊乱。由于筋膜内压增高后，腰背筋膜下间隙消失，肌纤维内血流量下降，血循环障碍进一步加重无菌性炎症刺激而引起疼痛痛。有研究发现：筋膜在休息松弛后其内压超过30mmHg，且在6min内不能降至试验前水平。软组织损害中，首先损害的是包被肌肉的筋膜骨骼附着处，损害的无菌性炎症刺激后继发肌痉挛时伴随的筋膜内压增高，消除骨筋膜骨骼附着处无菌性炎症刺激后，可解除肌痉挛，同时也就解除了筋膜内压增高现象。所以筋膜损害是其骨骼附着处而非筋膜的膜腹部。同时软组织损害时首当其冲的是浅筋膜