日常生活技能与环境改造偏瘫1

第一章偏瘫原因：脑血管意外或中风急性脑血管疾患由于急性脑血管阻塞或破裂，导致局部或全脑神经功能障碍包括：脑梗塞，脑出血、血管畸形等用病理过程分类：出血性（如脑出血）缺血性（如脑梗塞、短暂性脑缺血发作）第一节偏瘫的ADL障碍特点一、偏瘫的ADL障碍的表现偏瘫的ADL障碍特点ADL解决途径起居PT、OT进食OT排泄OT整容OT入浴OT更衣OT交流语言训练家务PT、OT健康管理OT外出PT、OT作息时间安排OT公共设施的利用OT二、偏瘫患者的评定：ICF功能活动参与ADL评定Brunnstrom偏瘫功能评定Fugl-Meyer偏瘫运动功能的评定Bobath运动模式的评定上田敏偏瘫功能评定感觉手指功能分级及实用性判定肌张力肩关节半脱位评价平衡协调Brunnstrom的观点Bobath的观点Carr﹠Sh-epherd的观点脑卒中恢复过程必须经过6期，从脊髓脑干原始反射，到联合反应、联带运动，再到分离运动。脑卒中偏瘫异常包括肌张力异常、姿势控制能力丧失、运动协调性异常。偏瘫患者的异常刻版运动模式只是一种代偿，是偏瘫患者不适当努力活动形成的结果。周围性瘫痪（量变）012345Ⅰ弛缓中枢性瘫痪（质变）痉挛Ⅱ联带运动ⅢⅣ部分分离运动Ⅴ分离运动Ⅵ正常对偏瘫本质的认识异常肢体运动模式：指肢体的病理性协同运动或联带运动，是恢复中期即随意控制初期的典型特征。Bobath运动模式被动活动辅助主动活动（介助量大）减少介助量输入正确的运动模式辅助主动活动主动运动主动运动（介助量小）（姿势控制）（随意运动）禁止过力运动屈肌联带运动伸肌联带运动上肢肩胛带肩关节肘关节前臂腕关节手指上抬、后撤前突屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋屈曲伸展旋后（旋前）旋前掌屈、尺偏背伸屈曲伸展下肢髋关节膝关节踝关节足趾屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋屈曲伸展背屈、外翻跖屈、内翻伸展屈曲Fugl-Meyer偏瘫运动功能的评定上肢运动功能评定1上肢反射活动2屈肌共同运动3伸肌共同运动4伴有共同运动的活动5分离运动6正常反射活动7腕的稳定性8手指运动9协调性和速度指鼻试验下肢运动功能评定1反射活动2屈肌共同运动3联合的共同运动4分离运动5正常反射6协调性和速度各项最高分为2分上肢33项总积分66分下肢17项总积分34分上下肢合计100分修订后Ashworth的痉挛分级0级：无肌张力升高1级：肌张力轻度升高，末呈现最小阻力1+:肌张力轻度升高，ROM后50%呈现最小阻力2级：肌张力明显升高，受累部分容易屈曲或伸展3级：肌张力显著升高，被动活动困难4级：受累部分僵硬于屈曲或伸展位关于改良的Ashworth1)原Ashworth分级法易出现集束效应，1987年Bohannan和Smith将1级2级间增加了1+的中间等级。2)新的分级方法要考虑阻力出现的角度，并要求将被动运动速度控制在1秒内通过全关节活动范围。3)一般采用仰卧位，分别对上下肢进行被动运动。4)改良的Ashworth具有较好的评定者间的信度。评定方法也比较便捷。手功能实用能力的评定办法1、将一信封放在桌上，让患者用健手在患手的帮助下剪开信封口2、患手悬空拿钱包，健手打开钱包取出硬币，然后拉上（关上）钱包3、患手持伞持续约10秒钟以上（伞垂直支撑，不应靠在肩上）4、患手为健手剪指甲5、患手系健上肢衬衣的袖扣手功能实用能力的评定标准手功能的类型完成动作情况实用手A5个动作均能完成实用手B5个动作能完成4个辅助手A5个动作能完成3个辅助手B5个动作能完成2个辅助手C5个动作能完成1个废用手5个动作均不能完成三ADL评定FIM：功能独立性评定特点：全面、简要、方法简要、可以用于各种残疾的横向比较，临床使用很方便。运动两大部分：认知评价内容六大项：自理能力、括约肌控制、转移、运动、交流、社会认知。FIM评价内容Ⅰ．自理活动:1.吃饭、2.梳洗修饰、3.洗澡、4.穿上身衣、5.穿下身衣、6.上厕所Ⅱ．括约肌控制:7.膀胱管理、8.大肠管理Ⅲ．转移:9.床椅间转移、10.转移至厕所、11.转移至浴室浴盆Ⅳ．行进:12.步行/轮椅、13.上下楼梯Ⅴ．交流:14.理解、15.表达Ⅵ．社会认知:16.社会交往、17.解决问题、18.记忆评分标准：无人帮助7完全独立(及时地、安全地完成)6受限制的独立(需辅助的设备)需人帮助有限制的依赖5需要人监护4少量的帮助(主观努力完成75%以上)3中等度的帮助(主观努力完成50~75%以上)完全依赖2很大的帮助(主观努力完成25~50%以上)1完全需人帮助(主观努力完成0~25%以上)FIM的独立分级：126分：完全独立108–125分：极轻度依赖或有条件的独立90–107分：轻度依赖54–71分：中度依赖36–53分：重度依赖19–35分：极重度依赖18分：完全依赖FIM中求出康复（住院）效率指标住院效率=出院时的FIM评分–入院时的FIM评分住院天数评分标准：满分：100分≧75分：轻度障碍50~74分：中度障碍0~49分：重度障碍四认知功能障碍评定失用：尽管能运动，但不能完成合乎目的运动状态包括：肢体运动失用、观念运动失用、结构性失用、穿衣失用、步行失用失认：通过某一感觉（视、听、触觉）不能认识对象的状态包括：视觉、空间、身体、触觉、听觉失认五心理问题否认愤怒积极抑郁认同六预后及社会回归（一）疾病预后脑梗急性期死亡率5%-15%复发率50%-60%脑出血急性期死亡率更高（二）康复预后和社会回归影响偏瘫患者康复的成败因素有利因素1、随意运动有一些改善2、没有持续的视觉缺失或视觉丧失3、没有明显的言语困难4、有完好的认知功能5、有良好的家庭支持不利因素1、严重的、持续的迟缓性麻痹。2、特别是左侧的、明显的视觉和皮肤觉丧失，合并有疾病失认。3、明显的抑郁症。4、病前有明显的认知能力衰退或卒中后严重的认知能力衰退。5、明显的言语困难。6、没有家庭的支持或现有家庭无能力支持。7、病前有严重的全身疾病，特别是心脏病。偏瘫后手功能恢复的预测手指能在全ROM内完成协调的屈伸的时期手功能恢复程度发病当天就能完成发病后1个月内能完成发病后1-3个月内能完成发病3个月仍不能完成几乎可以全部恢复为实用手大部恢复为实用手，小部分为辅助手小部分恢复为辅助手，多数为废用手全部为废用手偏瘫后下肢步行能力的预测测试方法独立步行（%）辅助下步行（%）不能步行（%）1、仰卧，屈病髋45度然后将膝在10-45度的范围内伸屈2、仰卧，主动直腿抬高3、仰卧，屈髋屈膝，将病膝直立于床上4、上述1、2、3均不能完成60-7045-5525-353320-3035-4555-653310101033七偏瘫的预防1、对已确诊为高血压的患者，定期复查，巩固疗效。2、对心脏病、糖尿病、高血压心脏病的患者应列为防治对象。3、对确诊有短暂性脑缺血发作者，定期随访治疗。4、监测血脂，进行膳食调整和药物治疗。5、戒烟。