无症状高尿酸血症碱化疗法新—江亚芳(2)

高尿酸与心血管冠心病高尿酸血症使冠心病死亡率男：↑77%女：↑200%高血压尿酸水平每升高1mg/dl,高血压发病率升高25%心衰3项危险因素同时存在时，死亡率高达100%动脉粥样硬化最高尿酸水平(0.51–4.1mg/dl)组是最低尿酸水平组的1.66倍高血压•HUA是HP发病的独立危险因素1、SuA↑→BP↑，SuA↓→BP↓，7周大鼠用诱导剂SuA↑1.6mg/dl，SP↑2.2mmHg，用降尿酸药后，SP↓。2、用黄嘌呤氧化酶抑制剂降低血尿酸，可降低近期发生的高血压青少年的血压水平。3、SuA↑59.5umol/L（1.0mg/dl），高血压病相对危险增加25%。25%1mgl/dl中国(N=1,480)中位随访4年尿酸平均增加(mg/dl)高血压发病危险增加因此，高尿酸是高血压的独立危险因素高尿酸与高血压的关系----出自《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》KawamotoR,etal.InternalMedicine.2005;44:787–793.平均年龄75岁，观察尿酸和颈动脉内中膜厚度间的关系0.51-4.1mg/dl4.2-5.5mg/dl5.6-14.1mg/dl血清尿酸水平123颈动脉内中膜增厚比11.25(0.87-1.78)1.66(1.16-2.39)高尿酸是动脉粥样硬化发生的危险因素患者数量314297308血尿酸水平与冠心病死亡率*每千人/年.年龄与种族校正0123456789血清尿酸(umol/L)男性女性1.J.Fangetal.SerumUricAcidandCardiovascularMortality,TheNHANES1EpidemiologicFollow-upStudy,1971-1992;JAMA,May10,2000-vol.283no.18P2404-2410.冠心病死亡率高尿酸是心衰的独立危险因素危险因素低射血分数(LVEF)(25%)低氧耗峰值(MVO2)(14ml/kg/min)高尿酸(565µmol/l)16个月后危险因素数量7/4429/5727/3613/1316%51%75%100%0123死亡率血尿酸和心功能水平呈正相关。血尿酸水平与心功能水平呈正相关（r=0.756，P＜0.01）表6长期高尿酸血症诱发糖尿病LiYetal,ZhonghµaNeiKeZaZhi2008;47(11):906-909.FeigDIetal,Hypertension2003;42:247-252.两项前瞻性临床研究入选：2,951例HUA患者平均随访：6-7年远期糖耐量异常和2型糖尿病相对危险度1.001.780.51.01.52.0基线血尿酸398µmol/L280µmol/L风险增加78%高尿酸新发肾病肾病进展ESRD高尿酸血症与新发肾脏疾病相关无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识健康个体(N=21475)血尿酸在7.0-8.9mg/dl人群新发肾脏疾病的患病危险增加2倍平均随访7年校正基线GFR、年龄、性别、抗高血压药物和代谢综合征后，与正常血尿酸人群相比≥9mg/dl人群新发肾脏疾病风险增加3倍高尿酸血症与肾脏病变相关无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识N=97590(lomita)成年男性日本成人N=48177(lseki)人群类别例数主要发现随访时间血尿酸8.5mg/dl者肾衰竭风险较尿酸在5.0-6.4mg/dl者增加8倍5.4年血尿酸水平男性≥7.0mg/dl，女性≥6.0mg/dl终末期肾病的发生危险分别增加4倍和9倍7年高尿酸血症与肾脏事件相关无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识GFR下降3ml/min/1.73ml/年美国心血管健康研究年龄≥65岁血尿酸每升高1mg/dl，肾脏病风险增加71%，肾功能恶化风险增加14%随访5.4年校正年龄、性别、基线肌酐、代谢综合征、利尿剂应用控制血尿酸防止肾功能继续恶化12.053.80102030405060血尿酸控制良好血尿酸未控制肾功能继续恶化的患者(%)SiµYP,etal.AmJKidney2005;47:51-59.治疗《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》•无症状HUA用药指征经饮食控制，仍需用药。1、SUA≥535umol/L（9mg/dl）2、UuA＞800mg/d3、有原因不明的尿液浓缩功能低下4、反复出现尿路结石5、有HUA或痛风家族史6、SUA≥576.2umol/L（9.6mg/dl）并伴有心血管危险因素或心血管疾病含高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、心衰、脑卒中、肾功能异常。降尿酸治疗有望成为一种心血管疾病防冶的新途径。碱性溶液的作用•美国学者的一项研究表明：在高血压肾病患者中，枸橼酸钠可减少尿内皮素-1（UET）生成，发挥肾功能保护作用。代酸常伴GFR降低，诱发内皮素分泌，进而介导肾损伤发生。枸橼酸钠治疗明显降低尿内皮素-1（UET）和N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）（P＜0.05），GFR高于对照组（P＜0.001）美国杜兰大学医学院Simon博士评：代谢性酸中毒常伴CKD进展，KDOQI指南（美国国家肾脏基金会）倡议：将透析患者的血清HCO3-＞22mmol/L，以预防代酸等并发症。枸橼酸钠可能通过内皮素发挥作用，从而保护肾脏。近期一项临床研究表明：NaHCO3可延缓CKD进展，且可改善营养参数。因此，补碱疗法有望成为一种廉价高效的CKD辅助治疗措施尿尿酸溶解度（37℃）PH5.06.07.08.0尿酸(mg/dl)1520158-2101520umol/L892.91190.59404.8-1250099476.2意义：PH＜5.0血和尿液夜间和凌晨酸性最强阻塞肾小管发病PH＜6.0尿酸盐离子化形成结晶阻塞肾小管发病PH6.0-6.5尿酸盐易溶解PH＞7.0尿酸盐易溶解，但可并发磷酸或碳酸钙结石碱化尿液可防止尿酸结晶沉积枸橼酸溶液药物名称含量（1mmol内）碱性药物的种类及碱性药当量Bicitra枸橼酸钠10.00g枸橼酸6.00g1ml相当1mmol碱Polycitra枸橼酸钠10.00g枸橼酸钾22.00g枸橼酸6.68g1ml相当2mmol碱1ml相当1mmol钾Polycitra-K枸橼酸钾22.10g枸橼酸6.68g1ml相当2mmol碱1ml相当2mmol钾Shohl氏液枸橼酸钠9.80g枸橼酸14.001ml相当1mmol碱Uralyt枸橼酸氢钾钠97.10g/100g1g含4.4mmol钾1g含4.4mmol钠1g含3.6mmol碱•溶解尿酸、胱氨酸结石•预防各类结石的形成•安全、有效地改善肾小管酸中毒症状•辅助治疗高尿酸血症以及痛风对肾脏的伤害机理一、碱化尿液枸椽酸氢钾钠机理枸椽酸氢钾钠碱化尿液的作用机理•枸椽酸氢钾钠的剂量和尿液PH值的改变呈线性关系。•2.5g友来特相当于22mmol碱基，升高尿液PH值约0.35单位。00.20.40.60.811.21.41.6020406080100碱基摄入量（mmol/d）PH值尿液PH值的改变碱化尿液可以促进尿酸结石溶解通常PH大于6.5时，尿酸处于非饱和状态，不会结晶沉淀；同时，不但不会产生新的结石，原有的结石，也会逐渐溶解。024681012141605.566.577.58PHRS-Hs2.5mmol/l5.5mmol/l7.5mmol/l尿酸相对过饱和度随PH值变化情况尿酸晶体异质成核草酸钙尿酸晶体取向附生生尿酸降低多种结石抑制因子活性草酸钙结石形成尿酸与草酸钙结石的相互关系BarceloP，WuhlO，ServitgeE，etal，JUrol1993；150：1761-1764.碱化尿液草酸钙碱化尿液草酸钙碱化尿液枸橼酸盐与钙离子结合与PH的关系枸橼酸根与钙离子形成易溶的络合物，从而降低尿钙饱和度。机理二：枸椽酸氢钾钠降低尿液钙离子饱和度枸椽酸氢钾钠降低尿液钙离子饱和度：•服用枸椽酸氢钾钠10g-12.5g/d，尿液钙离子的浓度减少60%；•服用枸椽酸氢钾钠8.25-12.5g/d，尿钙总排出量减少约30-50%。机制三：枸椽酸氢钾钠提高结晶抑制因子的含量枸椽酸氢钾钠本身含有的枸橼酸就是结晶抑制因子肾组织含有丰富的枸橼酸代谢的酶系统，因而是枸橼酸合成和分解的重要部位。在碱性条件下,肾小管对枸橼酸的排泄增加。外源性内源性枸椽酸氢钾钠提高结晶抑制因子含量枸椽酸氢钾钠8.25-12.5g/d的剂量，增加枸橼酸的排泄40%-100%。051015202530020406080100碱基摄入量（mmol/d）mmol/d尿液枸橼酸浓度的改变用药注意1、枸橼酸氢钾钠不能用于AKI和CKD-3期以上患者；2、禁用氯化钠时忌用；3、禁用于碱中毒；4、慢性泌尿道尿素分解菌感染；5、心脏病患者慎用；6、忌用醛固酮拮抗剂、保钾利尿剂、ACEI、AngII、β受体拮抗剂等一切易致高钾药物；7、忌用非甾体类抗炎药和外用止痛药；8、忌用高钾食物（100g内）口菇3106mg紫菜2820mg干菇1225mg海带845mg桔子700mg干枣612mg鲜枣498mg韭菜498mg榨菜490mg土豆412mg菠菜346mg香蕉325mg•河虾491mg鲢鱼309mg带鱼282mg鲳鱼348mg鲅鱼298mg鲤鱼257mg草鱼337mg墨鱼290mg鳊鱼255mg大黄鱼319mg牛肉290mg鸭肉239mg9.忌用高钾药物•西药•安体舒通β受体阻滞剂•保钾利尿剂α受体阻滞剂•盐酸精氨酸奎尼丁•赖氨酸ACEI•琥珀酰胆碱ANGⅡ•洋地黄中毒阳离子氨基酸•中药（ug/g）•不食草52220菀壳28766•细辛39767生附子28140•白花蛇舌草37608锁阳26898•菟丝草35034蛇床子24234•仙茅34619丹参23329•小茴香28140槟榔2030710、忌与含铝药物或食物同服，如必须使用，两药间隔至少2小时11、本品含着色剂橙黄S（E110），可能诱导过敏反应（含哮喘），尤其易发生于服用了α-乙酰苯甲酸（乙酰水杨酸）的患者12、根据尿液PH调整剂量尿酸结石和促尿酸尿治疗PH6.2-6.8胱氨酸结石PH7.0-8.0PH低于推荐范围以上增加半量PH高于推荐范围以上减少半量13、颗粒必需用300ml以上水服用14、服药后若出现膀胱烧灼痛或膀胱、尿道阻塞，可静滴5%NaHCO3100-200ml或对症处理15、首次服用本药前应检查肾功能和电解质16、当怀疑肾小管酸中毒时（RAT），应查酸碱功能（氯化铵试验或碳酸氢钠试验）17、注意补钙，醋酸钙或乐力口服，因为PH↑0.1，Ca2+↓0.16-0.20mg/dl,结合钙↓0.12mg/dl