医师首次病程记录岗位职责【汇编4篇】

医师首次病程记录岗位职责【汇编4篇】【导读引言】网友为您整理收集的“医师首次病程记录岗位职责【汇编4篇】”精编多篇优质文档，以供您学习参考，希望对您有所帮助，喜欢就下载吧！腹股沟疝首次病程记录【第一篇】云南省统一住院病历病历附页姓名:蒋稳芝科室：外妇科床号：29床住院号：9636首次病程记录2014-02-2812:00患者：蒋稳芝，女，82岁，因“右侧腹股沟区可复性肿物4年”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下：一、病例特点患者老年女性于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。，。既往否认药物过敏史，否认输血史。入院查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约×大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。。实验室资料：暂缺二、拟诊讨论:诊断：1、右侧腹股沟斜疝，诊断依据：1）发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年；2）查体增加腹压后右侧腹股沟区可见一约×大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。：；3）辅助检查：暂缺。拟诊讨论：1、腹股沟直疝：常见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴有疼痛，平卧后肿块多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生崁顿。与该患不相符。2、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窩处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。咳漱冲击感也不明显。与本病例不符，可以排除。3、交通性鞘膜积液：起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验阳性。超声有助于诊断。。三、诊疗计划:1三级护理，普食；2、完善血、尿常规，血凝，肝功，肾功，血糖，免疫常规，心电图，1页病历附页云南省统一住院病历第云南省统一住院病历病历附页姓名:蒋稳芝科室：外妇科床号：29床住院号：9636胸片；3、拟硬膜外麻醉下行无张力疝修补术；4、请上级医生会诊5、已详细向患者及其家属交代病情及入院后相关注意事项，患者及其家属表示了解并理解，详见沟通记录。完成时间:2014年2月28日12时10分职称：主治医师签名：刘晶华云南省统一住院病历第2页病历附页慢支肺气肿入院记录及首次、病程、小结【第二篇】呼和浩特健安医院入院记录姓名:性别：年龄：婚否：民族：籍贯：主诉：反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周现病史：患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。家族史：其母患有慢性支气管炎。体格检查一般状况：℃，P94次/分R24次/分BP130/85mmHg；发育正常，营养中等、体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。单位：职务或职业：入院日期：病史采取日期：病历记录日期：病情陈述者：患者本人浅表淋巴结未触及肿大。头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。咽无充血。颈部：软，气管位置居中，颈静脉怒张。甲状腺未触及肿大。胸廓：桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征。乳房无触痛及肿块。肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙增宽。触诊：语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。听诊：双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音；双肺底可闻及湿罗音。心脏:望诊：心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外处，无震颤无摩擦感。叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间，第三肋间3cm,第四肋间第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间4cm,第四肋间，第五肋间（左锁骨中线至前正中线距离）。听诊：心率94次/分，心律齐，P2大于A2。无心包摩擦音。桡动脉有力，脉搏频率94次/分，节律齐。腹部：望诊：平坦。触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。叩诊：鼓音，无移动性浊音。听诊：肠鸣音3——5次/分钟，无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在、无扣压痛，四肢活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。神经反射：膝键反射、跟腱反射、腹壁反射存在。病理反射：BabinskisSign(阴性)OppeuheimsSign(阴性)KernigsSign(阴性)BrudzinskisSign(阴性)辅助检查：待完善。专科情况：口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外处。诊断依据：1.反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周;2.口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外处。初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染。2.阻塞性肺心病。处理意见：收住院治疗医师签字：XXXX年XX月XX日最后诊断：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。医师签字：XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX8:00首次病程记录患者XXX，X性，XX岁，主因：“反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院。患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。体格检查：℃，P64次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。发育正常，营养中等,自动体位，步入病房。查体合作，问答切题。皮肤粘膜无黄染；浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射正常，眼球震颤阴性，外耳道通畅，无异常分泌物，听力差；鼻通畅，无异常分泌物；口唇红，咽不红，扁桃体不大。咽反射正常，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸阔端正，双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，双肺底未闻及湿罗音；心界不大，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内处,心率64次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，胃肠型及蠕动波，触之软，无压痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。脊柱及四肢无畸形。双肾区无叩痛，各关节无红肿。生理反射正常，病理反射均未引出。辅助检查：待完善。初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺气肿。诊断依据：1.反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周；2.口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外处。鉴别诊断：1、支气管扩张：支气管扩张起病年龄多较轻，痰量较多，并呈脓性，病程中常反复咯血，两肺下部可听到湿啰音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。2、心源性哮喘：常见于左心衰竭,发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿罗音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。诊疗计划：1.积极完善相关辅助检查；2.给予祛痰、抗炎等治疗；3.请示上级医师指导治疗；4.向家属交待病情及治疗方案。医师签字：XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX8:30xxx主治医师查房记录患者入院次日，自述夜间仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，气短及喘息较前缓解。查体：血压138/84mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及湿罗音。心率74次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。xxx主治医师查房后指示：患者病史明确，诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。治疗：完善相关辅助检查；祛痰、抗感染等对症支持治疗；同意目前具体用药。以上指示均已执行，继续严密观察病情变化。医生签字：/XXXX-XX-XX9:00xxx主任医师查房记录患者住院第三日,自述咳嗽较前缓解，只有凌晨时咳嗽一次，无气短及喘息。夜间睡眠，饮食好，精神好。查体：130/80mmHg，双肺呼吸音粗，偶可闻及干鸣音，双肺底未闻及湿罗音。心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。昨日心电图回报：窦性心律；V4-V6可见小u波；左房负荷重。经汇报病历，询问病史及查体后，XXX主任医师分析指示：患者诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。心电图小u波结合血钾，并对症处理，今晨已抽血送化验。治疗上：1.祛痰、抗感染治疗；2.抗血小板聚集、健康教育。同意目前具体用药，患者效果明显继续目前治疗。以上指示均已执行，继续观察病情变化。医生签字：/XXXX-XX-XX8:30患者住院第四日,咳嗽较前明显改善，有白色粘痰易咳出，无气短无喘息。夜间入睡好，食欲好，精神好。查体：Bp140/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。昨日化验回报：/l，余未见异常。胸片回报：两肺心膈未见明显异常。心腹超声示：左室舒张功能减低；肝胆胰脾肾未见明显异常。治疗不变，继续观察病情变化。医生签字：XXXX-XX-XX8:30今日查房，稍咳嗽，无痰，无气短无喘息。查体：Bp150/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。患者因膝关节疼痛要求拍双膝关节X-ray，回报：双膝关节退行性改变。今日复查心电图、血常规及CRP,余治疗不变，继续观察病情变化。医生签字：2014-7-269:00出院小结患者，女性，X岁。主因“反复咳嗽、咳痰15