医疗差错与医患沟通

丛亚丽陶红兵北京大学医学人文研究院华中科技大学同济医学院北京大学医学部中美医师职业精神研究中心课题组医疗差错与医患沟通医学人文研究院要点一个故事，再一个故事不同国家医疗差错报告管理关于医疗差错与医患沟通的一点思考医疗差错，有多普遍？InAustraliamedicalerrorresultsinasmanyas18000unnecessarydeaths,andmorethan50000patientsbecomedisabledeachyear.Atleast44,000people,andperhapsasmanyas98,000people,dieinhospitalseachyearasaresultofmedicalerrorsthatcouldhavebeenprevented,accordingtoestimatesfromtwomajorstudies.（IOM,1999）医疗差错：当今医学知识可以预防的不良事件或近似失误医疗差错，可以理解得很广泛医疗差错，在医疗实践中不会消失；了解医疗差错的目的是建立患者安全系统，减少和预防医疗差错问题是，医生是否应该向患者或家属承认自己的过失？故事1一个老妇人的故事。低年资医生忘记阅读心电图医嘱，最终导致病人未经诊断，死于心肌梗死。—英国医学杂志中文版2002年8月第5卷第3期，P.159故事2刘鹏程，当母亲遭遇医疗事故，我不再是医生，医学界杂志，2013-12-06理论上从原则出发，医生应该告知患者。换位的调查强烈显示从结果看：勇于坦白医疗差错，有助于保持医患间良好的信任关系；也可以减少法律诉讼现实上：THOMASHG.USandCanadianPhysicians.AttitudesandExperiencesRegardingDisclosingErrorstoPatients.ArchInternMed,2006,166(15):1605-1611分别向有不同医疗差错环境的地区(美国的华盛顿和密苏里州及加拿大)发了2637封信件,回信反馈率为62.9%。调查结果显示,无论是乡村医生还是专科医生,在医疗差错告知态度和经验方面是相似的。64%的医生认为医疗差错是严重的问题;50%不认为医疗差错是由于系统体制不良造成的。98%支持向病人公布医疗差错,78%支持告知小差错;74%认为告知严重的差错是很困难的事情。58%曾经把严重的差错告知过患者,85%对自己告知的行为很满意,66%同意告知严重的差错减轻了医疗过失的风险。反馈者对法律诉讼的可能性的估计与他们支持告知差错与否没有关系。也有人相信告知错误可以使患者减少起诉的可能。医生应该告诉什么临床情况告知事情的可能性提及错误disclosing(%)error(%)胰岛素过量6974高血钾3940残留纱布9717胆管伤害6621*UnapparenterrorGallagher,ArchInternMed2006WendyLevinson在第一届中美医师职业精神研讨会发言无论错误多么严重，一些医生不会揭露出来揭露错误的行为似乎在未来会有所增加——WendyLevinson，职业精神和医患关系，医学与哲学(人文社会医学版)2007年3月第28卷第3期总第328期，P18-19同济医科大学陶红兵课题组和大连医科大学杜治政课题组北京大学医学部中美医师职业精神研究中心研究成果分享患者对医师告知医疗差错的强烈要求94.6%的患者认为医师应当坦诚告知医疗差错，这一调查结果与以往国内外其它调查结论相一致。城市和农村的被调查患者，在要求告知差错的态度上，表现出了程度上的不同。患者对当前医师对待医疗差错做法的评价有52.3%的被调查患者认为当前在发生医疗差错后，医师会隐瞒或尽量掩盖自己的过失。57.6%的被调查患者认为，面对医疗差错，医师不能做到对患者坦诚相告。医师的态度和做法463660510152025303540尽量隐瞒掩盖错误与同事或朋友（家人）私下提及向上级领导汇报主动告知患者，纠正错误被告知医疗差错后患者的态度调查假设医生主动告知医疗差错，问及患者的态度，结果显示，分别有19.1%和65.3%的被调查患者表示一定原谅或可能原谅医生，表示不会原谅的仅占总人数的15.6%。绝大多数患者之所以表示能原谅医生，主要还在于对主动告知和承认差错的医师品行的认可，对能够主动承担责任的医生表现出了宽容和情感上的支持。例1:“医生也是人，是人谁能不出错呢？出了错能承认，说明这个医生还行，还有良心……这样的医生现在不多了，但要是有医生能主动告诉我，别人咋样不知道，反正我是能原谅。”(65岁男性胆结石患者)例2:“这事都是个人对单位、对集体，哪能让你占到便宜？我们当初也去了其他地方、其他医院，看了情况后，没有一个医生站出来，也没有一个敢接的。当初就想着让母亲少痛苦一些，也顾不上那么多了。”“现在人也已经走了，还去追究什么呢？”“得饶人处且饶人吧，我想没有一个医生是故意害人的，医生也是本着救人的原则的，出了错谁也不想不是？现在说这些都晚了。但我现在心里也早没有恨了，能够原谅了。”（67岁女性胃癌患者家属）被告知医疗差错后患者的态度85.8%的被调查患者表示如果遇到医疗差错会要求索赔，其理由包括：（1）为了后续治疗的费用（2）为了对患者或家属的补偿（3）为了对医师或医院的警戒与惩罚、避免类似错误的发生结合被调查患者参加医疗保险和经济收入状况，统计结果显示，无论经济状况好坏，大多数患者在获知医疗差错后都是会要求索赔。现实中哪些问题阻碍医师向患者告知医疗差错？（1）医师自我利益保护、对患者缺乏责任心是阻碍告知的根本表4医师隐瞒或掩盖医疗差错的原因（N=52）原因人数构成比(%)担心告知会对患者造成（更严重的）伤害1936.6担心影响个人声誉2650.0担心在同行和领导中产生负面影响，影响职业前途2242.3担心患者投诉，要求经济赔偿4280.8担心失去患者信任，影响与患者的关系2955.8主动承认差错，心理上感觉不舒服611.5不知道该怎么讲，哪些能说、哪些不能1325.0遇到类似情况，同事都没报告，所以随大流1019.2认为差错的影响不大、没在意，忙起来忘了报告1426.9其他11.9(2)对患者的过分防御和紧张的医疗环境是阻碍告知的现实原因84.4%的被调查患者表示在发生医疗差错后，如果医生能主动告知，就可能会原谅医生，其中有19.1%的人表示一定能原谅医生；40.4%的医师认为患者不可能原谅医生，其中没有一位被调查医师认为患者一定能原谅医生。2002年对全国326所医院的调查显示，在高达98.4%的医疗纠纷发生率中，2002年一年医院医疗纠纷索赔金额总计约6000万元左右，平均每所医院是21万元。在“医闹”、媒体炒作和社会舆论“一边倒”（倾向患者）的情况下，存在部分医师和医疗机构被迫“无过错赔偿”或超额赔偿的情况。医学生小调研患者强烈要求医生向其告知其他医生在诊疗过程中所犯的错误医生倾向于不向患者说明其他医生在诊疗过程中的错误若犯错的医生为自己的朋友，则这种倾向会增强。若患者为自己的朋友，则这种倾向会减弱。患者对错误的知晓程度的提高会降低这种倾向。不同国家对医疗差错的管理和初步对比研究医疗不良事件现状中国美国英国加拿大2004年,按我国入院患者4668万人推算,每年可能发生医疗不良事件163-775万例。其中的40％可以通过强化管理得到预防和避免，按此推算每年可以避免65～310万例不良事件发生。我国的临床误诊率在30%左右，疑难病例误诊率在40%以上。我国每年约有20万人死于药物不良反应。1999年，《Toerrorishuman》显示:美国每年至少有44000-98000人死于可避免的医疗差错,其数目超过了因交通事故、乳腺癌和艾滋病等严重疾病而死亡的人数。在全美国范围内带来的总的损失（包括因其造成的残疾、额外的医护费用以及家庭收入和劳动力的丧失）估计在170亿到290亿美元之间。2000年，英国卫生部报告估计英国不良事件对住院病人造成的伤害达10%，相当于每年有85万件不良事件发生，造成的经济损失高达32亿英镑,医疗差错发生率接近18%，51%-63%报告的医疗差错极其严重。2004年，加拿大《HealthcareinCanada,2004--errorinCanadaasToErrorisHuman》：加拿大每年因为医疗不良事件导致4000-10000人死亡，鉴于有些省份相关数据没有上报，事实上，在加拿大的医院,经历过医疗不良事件的人数是上述数据的两倍多。美国医院内部的医疗差错管理措施与所有医院的利益相关者建立合作关系：利益相关者既包括医生、护士、患者及家属等，也包括卫生行政部门、医院管理者、医疗器械药品生产企业、保险部门等，他们都会对医疗过程产生直接或间接的影响。建立主动报告失误的制度体系：一个有效的报告系统应该是保密的、鼓励性的、公正的，并确保对这些报告者没有惩罚。鼓励报告差错一方面使组织内的成员互相信任，另一方面改变通常出现差错后的责任分担模式为给报告者提供激励。鼓励对医疗差错的开放讨论：培养一个全面发现问题、自由分享信息的讨论氛围，使每个人坦然面对差错讨论。通过对典型问题的开放讨论，集思广益地研究出现的问题，找出解决办法。提供关于减少差错的教育和培训：针对医疗差错，开展继续医学教育和训练。尤其是针对病人安全的各学科间的交叉培训。收集差错数据进行统计分析：使用定量技术，系统地分析数据，了解医疗差错的根源。多数医疗差错是由于多种不确定因素的交互作用造成的，对关于医疗差错的全面数据，应该使用更复杂的统计技术，分析可能造成医疗差错的复杂因素和交互作用。重新设计医疗流程：系统再造需要进行院内医疗过程的改造，从而改进整体的医护质量。这样做的目的是改造系统使其不可能或很难犯错，而且一旦出现了错误，也可以从源头上改正它。组织文化的变迁：在医院系统内创造一系列安全的文化，包括使全院树立病人安全第一的理念；医护人员既要承担保障病人安全的义务，更要有能力实现这个义务；支持任何人都会犯错的观点；鼓励和支持在一个积极的环境下开放地分享经验和教训。通过文化的变迁，深刻地影响医院的每个成员。澳大利亚澳大利亚以简单的框图形式从事故发生后相关信息的收集、汇总、初步分析、定性、查找根源、及时向有关部门和人员反馈，到制定有针对性的防范措施等，对不良事件的报告程序进行了规范，并修订和改进了现行措施，其操作性强，实际应用效果很好。另外，以澳大利亚标准委员会风险管理模型为基础，制定了临床风险管理程序。从医院临床实践活动中收集、分析、报告和评估不良事件，并根据从病人风险评估、检验报告、专家咨询、专业期刊等获得的信息进行风险的识别、评价、处理和再评价。最后将信息反馈到医院临床实践活动中，构成了临床风险管理的“闭合环路”。26英国在英国，为了保障患者医疗安全，NPSA建立了NHS（英国国民健康保险制度）的临床医疗事故报告系统作为报告和学习系统,由医务人员个人自愿不具名报告,2001—2002年收集事件28998例。目前我国医疗安全不良事件报告系统尚未健全，多数医院都有医疗护理差错的强制性报告系统，但针对一些并未或引起患者轻微损伤的不良事件，医护人员可能会因为担心受到惩罚而采取隐瞒。这样不仅无法避免差错的再次发生，而且可能会为更严重的安全事故发生埋下隐患。另外，传统的管理理念使管理者在分析和处理护理差错或事故时，注重分析个人行为中不安全因素，对个人加以责罚，而忽视管理制度或流程上的缺陷，这种做法无益于从根本上杜绝差错的继续发生，治标不治本。我国医疗不良事件报告现状目前，由于各种因素的影响，医务人员报告不良事件的积极性不高，还没有形成一个良好的不良事件上报的文化。对于上报上来的不良事件，医院相关管理部门也缺乏对不良事件资料的总结，没有制定相应的干预策略，反馈不够，这也影响了医务人员上报的积极性。我国不良事件报告机制的建立需要消除自愿上报与传统惩罚性机制和制度间的矛盾，保证不良事件上报的非惩罚性与保密性，杜绝不