医院考核细则

军队医院感染管理质量考核评价标准（2010年医院版，讨论稿）一、医院感染管理委员会…………………………………………….1二、医院感染管理科………………………………………………….3三、普通病房…………………………………………………………7四、普通门诊、急诊科………………………………………………12五、感染性疾病科（传染科）………………………………………13六、产房及母婴同室病房……………………………………………14七、新生儿病室………………………………………………………16八、重症监护室（ICU）…………………………………………….19九、器官移植病房……………………………………………………22十、血液病房…………………………………………………………23十一、口腔科…………………………………………………………24十二、手术室（及SSI防控）………………………………………25十三、消毒供应中心（CSSD）………………………………………30十四、内镜室…………………………………………………………36十五、血液透析室……………………………………………………39十六、输血科（血库）………………………………………………41十七、检验科及临床实验室…………………………………………43十八、营养室…………………………………………………………44十九、洗衣房…………………………………………………………45二十、抗菌药物使用…………………………………………………46二十一、医疗废物管理………………………………………………481军队医院感染管理质量考核评价标准（2010年医院版，讨论稿）一、医院感染管理委员会考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议分工建议1．成立医院感染管理委员会，院领导担任主任查阅医院感染管理委员会文件和成立“医院感染管理科”的文件。委员会成员不符合要求扣1分。调整相应文件医教部2．医院感染管理经费投入（感染科有专项经费）查看资料感染管理科无专项经费扣1分经费预算增列感染管理专项经费医教部3．结合本院实际建立健全医院感染管理的规章制度，职责明确，并根据国家、军队新发布法规进行更新。查阅有关资料：制度及相关部门、人员职责，并查看落实情况。有关、相关部门和人员的医院感染管理职责医院感染知识培训制度医院感染病例监测制度医院感染流行、暴发的报告与控制制度消毒、灭菌效果监测制度重点部门医院感染管理制度重要部位医院感染预防控制措施消毒隔离制度医务人员手卫生制度消毒药械、一次性使用医疗用品管理制度医疗废物管理制度参与抗菌药物临床应用管理制度医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度无管理制度和职责不得分，少一项扣1分。制度未更新的每项扣1分。对医院感染管理无指导和监督记录及改进措施扣1分。人员与制度不相符的扣1分消毒药械管理制度由药剂科负责;一次性使用医疗用品管理制度由设备科负责;医疗废物管理制度由军务科负责医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度由保健科负责医疗废物管理制度由军务科负责医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度\化学损伤、射线暴露等防护制度保健科负责;医疗科、质控科、护理部、保健科、军务科、药剂科2传染病和突发公卫事件应急预案化学损伤、射线暴露等防护制度传染病和突发公卫事件应急预案由传染科和保健科负责4．对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。查看医院的改建、扩建和新建方案有无医院感染管理委员会的审核意见。过去一年改建、扩建和新建方案，没有审核扣2分；仅部分项目有审核扣1分。部分咨询感染室,无感染管理委员会审核记录院务部5．研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。查医院感染近两年的年度工作计划及落实情况建议调整工作计划质控科感染室6．建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。查阅会议记录，每年至少召开2次会议。考核主任委员或副主任委员对会议内容知晓情况。抽查委员会成员参会情况。1．少1次会议扣5分。会议内容无研究本院的医院感染控制有关具体问题，或会后无具体落实措施无效果一次扣5分。2．主委及副主委对会议内容一人不了解扣5分，部分不了解扣3分。建议审核会议、增补记录医疗科7．军事卫勤应急保障感染防控能力建设制定突发公共卫生事件应急预案：有预案，包括结果处理、报告流程等。组织应急预案的培训和演练：培训计划、内容与记录；演练计划、内容与记录；现场模拟突发事件紧急处理。应急小分队组建情况。应急物资储备。现场应急处理及时、到位。查阅应急预案与培训、演练方案查阅应急小分队组成的文件及人员名册；查看应急物资储备方案、品种、数量、保管制度、责任部门、责任人；现场查看应急物资储备地点，评估固定性、安全性、便利性、完好性、即时应用性能；缺一项或评估不合格者各扣1分。暂无,建议由感染室与卫勤办协调卫勤办8．消毒药械和一次性使用医疗器械器具统一采购查记录未统一采购扣1分。药剂科、设备科落实药剂科、设备科9．按规定设置医院感染管理科100张床位以上的医院要有独立的医院感染管理部门（医院感染管理科）。配备医院感染管理专职人员数量符合要求，查看医院床位数及感染管理科专职人员设置情况。100张床位以上医院无独立的医院感染管理部门本大项单项否决，并通报批评。专职人员配备不合标准每少1人扣1分。发现该项造假扣4分并通报批评。无，建议综合考虑，建议按文件要求设立医教部3每250张床位配备至少1名专职人员。二、医院感染管理科考评内容分值考评办法评分方法得分整改建议落实部门（一）依据医院感染管理规章制度，定期对临床科室和相关单位开展医院感染防控工作现场检查和督导工作，并记录。检查医院感染管理质量检查内容及次数检查结果与医院质量综合考核挂钩情况无现场检查记录者扣5分有，并有原始记录质控科；护理部（二）监测与反馈1．医院感染监测（病例监测）有，并有原始记录质控科新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。查监测资料未开展的扣2分有，并有原始记录质控科已经开展2年以上全院综合性监测的医院应每年开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。同时根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施并进行评价。查阅监测资料。未开展目标监测扣2分。监测方法不正确、无评价、反馈、未采取干预措施每项扣2分。有，并有原始记录质控科医院感染患病率调查应每年至少开展一次。查阅监测资料。未开展的扣2分有，并有原始记录质控科感染发病率应达标：查统计资料，抽查上年度Ⅰ类切口手术病人出院病历50份。二级、三级医院医院感染发病率应分别低于8%和10%，Ⅰ类切口手术部位感染率应低于0.5%。发病率超标扣2分，Ⅰ类切口手术部位感染率超标扣5分。部分抽查质控科有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年监测人数的10%，漏报率低于20%。查医院感染管理科资料，抽查出院病历50份。无漏报调查不得分，漏报率超标扣5分。漏监测病区或虽监测但全院漏报率超过20％，扣2分；部分抽查质控科4医院感染监测资料至少保存3年。查资料。每少1年监测资料扣2分。已完成质控科医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。现场了解医院感染监测系统安装运行情况。暂不考评。质控科病原体耐药性监测。开展对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药鲍曼不动杆菌等的目标性监测，3-6个月发布监测信息一次。实地查看微生物检验室，核查监测和反馈信息。未按要求监测一项扣2分。已完成质控科2．消毒、灭菌效果监测消毒、灭菌效果合格率必须达到100%。消毒物品每季度检测，灭菌物品每月检测，血液净化系统每月检测。消毒、灭菌方法的监测―使用中的化学消毒剂、灭菌剂监测：生物监测：消毒剂每季度检测一次，灭菌剂每月检测一次。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日检测，戊二醛每周检测至少一次。―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。查看监测记录项目每少一项扣5分监测频率少一次扣1分监测方法错误者扣2分紫外线生物监测未开展其余已完成质控科3．环境卫生学监测应每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气查看监测记录资料。查看医院感染暴发监测资料。了解监测方法。未监测不得分，少一次或方法不正确扣2分。采样方法不正确扣5分。已开展质控科5和物体表面的卫生学监测（？目前无定论，待讨论）。应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。具备洁净医疗用房的医院，应每季度对其主要性能进行监测，并开展日常维护工作。已开展洁净医疗用房的使用维护与监测的加2分4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。少一项扣3分，无反馈或无持续改进措施扣5分，未按规定报告者扣5分。已开展质控科（三）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。查看相关制度、操作规范和记录。已开展质控科（四）对传染病的医院感染控制工作提供指导，负责传染病监测上报。查看资料有，保健科负责保健科（五）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；及时发现医院感染流行和暴发，按规定的时限和程序进行报告，并正确处理。查阅医院感染管理科资料，有对病房和实验室为基础的常规监测，有对医院感染暴发或流行预警的处理和控制制度。无控制医院感染流行或暴发的预案扣10分。没有制定医院感染暴发流行的报告和控制制度，扣0.5分；已开展质控科（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫查看相关制度、操作规范和记录。无登记记录或追踪记录扣1分。保健科负责保健科6生安全防护工作提供指导。1．建立健全职业卫生安全防护体系建立规章制度，明确各部门职责。提供操作规程，如血源性传播疾病职业接触（锐器伤）的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等，并有记录。提供足够的防护用品和资金支持。全员宣传、教育、培训。有职业接触原因分析和改进防范措施。查预防保健科、医院感染管理科登记记录、医务人员检验结果等。查当年和前1年的资料。只有登记但无定期追踪的扣1分；无原因分析及改进措施扣1分。2．手卫生工作建立完善的手卫生制度有对医务人员手卫生的宣传与培训督查指导情况查阅资料。无制度或制度不健全扣1分。未进行手卫生知识培训扣1分。无督查记录扣1分。已开展质控科；护理部（七）医院感染管理培训与教育1．医院感染管理专职人员培训情况医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；考核专职人员相关知识掌握情况查看相关记录资料。每人每项不达标者扣1分已开展；均有证书质控科2．医院全员培训情况有全院各类人员的分类教育培训与考核方案及实施记录。查看相关记录资料。抽考各级各类人员相关知识。全院性培训每年至少1次，未培训扣5分，每次培训人数少于80%扣2分。无岗前培训扣5分，岗前培训学时不足扣1已开展；尚需推进质控科7岗前教育与培训时间不少于3学时；在职医务人员的医院感染管理知识培训