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DRG付费试点医院工作方案【5篇】【前言导读】由网友为您整理收编的“DRG付费试点医院工作方案【5篇】”精选优质范文,供您参考学习,希望对您有所帮助,喜欢就下载支持吧!DRG付费试点医院工作方案1为深化医保支付方式改革,稳步推进我市按疾病诊断相关分组(DRG)付费,按照无锡DRG付费国家试点工作部署,结合我市实际,特制订以下实施方案:一、总体目标根据《无锡市DRG付费国家试点工作2021年推进方案》(锡DRG试点办〔2021〕3号)要求,制定相应DRG付费方案,稳妥推进我市DRG付费国家试点工作,力争年内具备条件的观察点医院进入DRG实际付费阶段。二、进度安排(一)付费方案1、2021年2月,按照无锡市医保局要求,扩大观察点医院数量,确保二级以上综合医院观察点医院全覆盖。2、2021年3-4月,制定我市DRG试运行付费方案报无锡市医保局备案,确定两家二级以上综合医院(人民医院、中医院)启动DRG付费试运行。3、2021年4月-12月,按照无锡市《关于印发无锡市2021年DRG(疾病诊断相关分组)付费结算办法(试行)的通知》(锡DRG试点办[2021]1号)文件要求,借助无锡DRG业务系统对我市试运行医院(人民医院、中医院)按月按DRG试结算,同时与现行结算办法并行比较,持续监测指标变化情况,不断优化完善,年中适时进行综合评估,测算具体费率。结算清单上传完整率100%和病案抽检准确率70%以上的机构当年可转为按DRG实际付费。加强对其他9家观察点医院的督促指导,力争年内基本达到DRG结算试运行要求。(二)信息建设1、2021年2月-2021年4月,督促各观察点医院严格按照市局贯标文件要求,每周通报完成进度,确保如期完成贯标工作。2、2021年4月至12月,严格按照国家技术指导组的规范要求,做好CHS-DRG分组版本的更新测算、医保疾病诊断和手术操作版本的维护更新等工作,确保宜兴DRG数据标准始终按照国家规范执行。3、积极和无锡市医保局、市卫健部门对接,开展试点医院、观察点医院电子病历关键信息的共享开发工作,夯实DRG监管信息数据基础。(三)监管培训1、积极组织各观察点医院参与无锡统一开展的结算清单线上培训、DRG理论基础及付费测算和DRG相关的医保编码标准等相关培训。2、每季度分别组织全市观察点医院开展DRG专题培训和工作研讨,总结交流工作进展情况,研讨DRG推进过程的问题困难,并鼓励医疗机构内部积极开展DRG培训和外出学习交流。3、积极协调配合无锡市医保中心对观察点医院按季度进行的病案抽检,结果记入综合评估。4、2021年4月起,专门组建宜兴病案抽检专家组,重点对新纳入的9家观察点医院进行培训指导,提高结算清单上传完整率和病案抽检准确率。按季度对实行DRG付费医院进行病案抽检,抽检结果记入年终清算,涉及违反协议约定的按协议进行处理。5、组织各DRG试点医院和观察点医院选派一名病案质控人员加入“无锡市DRG数据质量管理交流群”,及时交流结算清单等医保关键信息填报过程中遇到的问题,切实提高病案质控质量和填报水平。三、工作要求(一)提高思想认识,明确工作要求。根据无锡DRG付费国家试点工作的部署要求,年内以二级以上综合医院为重点,所有统筹区都要进入DRG实际付费阶段。各观察点医院要高度重视,由院领导要亲自挂帅,专门组建DRG改革工作专班,配强工作队伍,明确专人负责,及时做好工作对接,加强组织保障,确保DRG支付方式改革按时间节点推进落实。(二)突出工作重点,强化工作落实。各观察点医院要按照DRG结算的要求,完善信息系统,最晚与4月底前完成医院端与医保端信息系统对接,实现结算清单实时上传。同时,要严格按要求规范临床病历信息、医保收费信息等行为,提高病案信息的完整性、规范性和准确性。医保经办机构要科学、合理安排好付费方案制定、信息建设和监管培训工作,为医院尽快具备DRG付费试运行条件提供保障。(三)强化宣传引导,营造良好氛围。医疗机构是开展DRG支付改革的主战场,充分调动医务人员主动参与的积极性是改革成败的关键。各观察点医院要通过多种形式的宣传引导,充分发挥支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用,为开展DRG付费改革工作营造良好的舆论氛围。(四)落实管理责任,确保平稳推进。局行政、医保经办部门要严格按照时间节点落实各项工作,按时上报当月DRG推进落实情况,督促观察点医院做好信息对接、清单上传、病案抽检等工作,及时通报各医院工作进度,鞭策工作后进单位,确保DRG付费各项工作平稳DRG付费试点医院工作方案2按照《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)及《广东省医疗保障局关于同意汕尾市医保局开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革试点的复函》(粤医保函〔2020〕300号)等文件精神,为更好地保障我市参保人权益,发挥医保基金战略性购买作用,促进医疗保障和医药服务高质量协调发展,我市决定开展“总额控制下按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费”(以下简称“DRG付费”)改革试点工作。现结合我市实际,制定如下工作方案。一、总体要求(一)指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大精神,认真落实中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署,全面建立并不断完善具有中国特色的DRG付费体系,实行精细化管理,激发医疗机构规范医疗行为、控制成本、合理收费,引导医疗资源合理配置,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,推动医疗服务供给侧改革,切实保障广大参保人基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。(二)基本原则1.保障基本坚持基金收支预算管理,实行医保付费区域总额控制,并在此基础上开展病组点数法付费,建立合理适度的激励约束机制,促进医疗卫生资源合理利用,提高医保基金使用效率。2.形成合力成立以市政府分管领导任组长,医保、财政、卫生健康、市场监管、人社、政务数据等部门参与的试点工作领导小组,同步建立专家团队,加强部门间协同配合,明确责任分工,形成工作合力,建立健全推动DRG付费改革试点的工作机制。3.公开公正坚持公开、公平、公正原则,公开DRG付费各项标准、方案、结果,公平结算各家医疗机构费用,公正分析各医疗机构实际情况,结合大数据,建立动态维护机制。4.稳步推进在按照我市医疗保险支付方式改革规划进度,稳步推进我市DRG付费改革工作,确保不影响医疗机构正常运行和参保人享受待遇。二、工作目标从提高医保基金精细化管理的角度出发,利用DRG原理,通过“总额控制下按疾病诊断相关分组(DRG)结合点数法付费”的方式,可以达到加强医保基金管理、提高基金使用效率、控制医疗费用不合理增长的目标。一是通过DRG分组精确反映医疗成本,为医保成本控制提供精准依据,有效控制医疗费用不合理增长,提升医保基金使用绩效,保障基金安全。二是通过DRG分组工作,使得医保经办机构与医疗机构达成分组结果的共识,推动医保与医疗机构之间建立平等高效的谈判机制。三是应用分组结果将医保监管规则精细化到各病组,通过医疗机构间、病组间的纵向和横向比较,及时有效发现监管目标,釆取针对性措施,提升医保监管能力。四是在总额预算的前提下以医保基金的支付能力为基础进行分组和支付测算,构建公平的竞争性分配机制,促使医疗机构主动降低医疗服务成本,提升服务质量,在医疗机构之间形成良性竞争。五是在充分考虑医疗机构接诊能力的基础上,加入对医疗机构费用效率的考核,落实分级诊疗制度,推动一级、二级医疗机构多接受一般难度病人,三级医疗机构多接收高难度病人,更好优化医疗资源配置,更好地服务病人,有效提升群众就医满意度。三、工作步骤(一)前期准备阶段(2020年9月-12月)1.组织开展调研考察学习考察DRG付费改革国家试点城市的经验做法,结合我市实际开展调研及情况分析,制定实施计划、具体工作清单和时间计划表。2.开展医保数据及信息分析调研(l)分析医保的历史结算数据,确保结算数据的完整性、规范性。(2)分析医疗机构的电子病案首页数据,要求医疗机构对于不符合要求的数据进行完善,确保电子病案首页数据信息能够满足工作需求。(3)调研医疗机构信息化通道、HIS系统及病案系统的设定、硬件资源等情况,按国家医保信息平台的要求,提前做好与国家、省医保局对接工作,协调医疗机构配合DRG付费信息化建设进行改造。3.成立DRG付费改革工作组DRG付费改革工作业务量大、参与单位多,为快速平稳地推进整个工作,争取列入省试点城市,并成立试点工作领导小组及办公室,明确有关成员单位工作职责。在领导小组办公室下设综合推进组、经费保障组、病案质控组、信息技术组,由市医疗保障局牵头负责,建立协调机制,促进工作的推进和落实。(二)制订方案阶段(2021年1月-3月)1.引入第三方专业服务机构DRG付费改革工作专业性强、信息化程度高,拟引入第三方服务机构提供专业技术支持。引入方式采取招投标购买第三方服务的形式进行,经费由财政资金解决。2.开展DRG分组及分值计算(1)规范基础编码统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材等基础编码,完善我市医保信息系统,做好数据规范的基础工作。指导各定点医疗机构规范病案首页信息、医保收费信息,完善相关支撑信息系统。(2)DRG分组准备通过新建立的病案采集接口采集医疗机构的历史病案首页数据(2017年至2020年上半年),并从现行医保结算系统中提取医保同期的结算数据,做好数据校对和清理工作,为建立DRG本地化分组工作的数据模型做好准备。(3)DRG分组及确定按照统一分组原则,根据国家局DRG分组的主要诊断分类(MDC)和核心DRG分组(A-DRG)标准,对本地历史数据对全市疾病诊断进行初步分组;将初步分组结果发送给医疗机构,与医疗机构进行首轮沟通讨论;收集医疗机构的反馈意见,对分组情况进行校正,直至医疗机构基本认可,最终确定本地的DRG分组。(4)计算DRG分组点数通过本地历史数据计算各DRG分组权重点数;与医疗机构进行多轮沟通,讨论和确定分组权重点数;预测当年每个月的点数比例。3.拟定DRG付费结算相关政策(1)组织专家指导评估分阶段有针对性的邀请专家对工作进行指导;对国家新出台的医保结算清单填报开展专项填报指导;对病案检查情况开展病案质量分析;通过对DRG付费改革进程中的节点、重要环节,邀请专家对汕尾市DRG付费改革进行现场调研指导。(2)开展权重费率谈判根据历史数据测算结果调整权重与费率,充分采纳临床专家的意见,制定出符合汕尾市本地情况的、可持续的DRG付费方案,在确保基础费率及支付导向不变的情况下,对DRG细分组进行现场谈判,为接下来模拟运行打下坚实的基础。(3)拟订DRG付费办法及配套政策广泛借鉴各地相关政策经验,依托专家团队,制定DRG付费相关配套政策,主要包括:定点医疗机构协议修订、DRG付费方案、DRG付费经办规程、医疗机构DRG付费考核办法等。4.接口改造和信息系统建设DRG分组对医疗数据的精度和广度要求较高,精度越高广度越大分组结果越精确,需要医疗机构在结算数据的基础上将更详细的病案信息、诊疗信息等数据上传,这项工作涉及医疗机构信息系统接口的改造。为加快项目的进度,医疗机构信息系统接口改造的工作可与国家医保信息平台上线工作同步进行。5.组织开展培训宣传工作DRG付费是一项新的付费模式,与现行按病种分值付费为主的付费方式有较大的差别,需要组织全方位多层次的培训,促使医疗机构提升对DRG付费改革工作的认识,优化内部管理模式,规范病案数据管理,加强信息化建设,加强医保及医疗机构有关人员培训,激发医疗机构内生动力,为全市全面实施DRG付费打好基础。(三)测试评估阶段(2021年4月-6月)1.开展模拟运行测试2020年底在汕尾市人民医院、汕尾市第二人民医院、海丰县彭湃纪念医院、陆丰市人民医院、陆河县人民医院实行模拟运行,做实专家团队、业务标准、信息化建设、政策建设等基础性工作。在模拟运行测试基础上,探索全市推广路径,按照倒排工期的思路,持续建设、健全本市DRG专家队伍,形成
本文标题:DRG付费试点医院工作方案【5篇】
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