GB∕T 40665.3-2021 中医四诊操作规范 第3部分：问诊

书书书犐犆犛１１．０２０犆犆犛犆０４中华人民共和国国家标准犌犅／犜４０６６５．３—２０２１中医四诊操作规范　第３部分：问诊犗狆犲狉犪狋犻狅狀狊狆犲犮犻犳犻犮犪狋犻狅狀狊犳狅狉犳狅狌狉犱犻犪犵狀狅狊狋犻犮犿犲狋犺狅犱狊犻狀狋狉犪犱犻狋犻狅狀犪犾犆犺犻狀犲狊犲犿犲犱犻犮犻狀犲—犘犪狉狋３：犐狀狇狌犻狉狔　２０２１１１２６发布２０２１１１２６实施国家市场监督管理总局国家标准化管理委员会发布书书书目　　次前言Ⅲ…………………………………………………………………………………………………………引言Ⅳ…………………………………………………………………………………………………………１　范围１………………………………………………………………………………………………………２　规范性引用文件１…………………………………………………………………………………………３　术语和定义１………………………………………………………………………………………………４　问诊基本要求１……………………………………………………………………………………………５　问诊内容２…………………………………………………………………………………………………６　常见症３……………………………………………………………………………………………………附录Ａ（规范性）　问诊操作注意事项８……………………………………………………………………Ⅰ犌犅／犜４０６６５．３—２０２１前　　言　　本文件按照ＧＢ／Ｔ１．１—２０２０《标准化工作导则　第１部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件是ＧＢ／Ｔ４０６６５《中医四诊操作规范》的第３部分。ＧＢ／Ｔ４０６６５已经发布了以下部分：———第１部分：望诊；———第２部分：闻诊；———第３部分：问诊；———第４部分：切诊。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由国家中医药管理局提出。本文件由全国中医标准化技术委员会（ＳＡＣ／ＴＣ４７８）归口。本文件起草单位：北京中医药大学、中华中医药学会、福建中医药大学、湖南中医药大学、云南中医药大学。本文件主要起草人：王天芳、吴秀艳、郭宇博、苏祥飞、李灿东、朱文锋、郑进、薛晓琳、赵燕、顾星、唐利龙、王佳佳、王虹虹、徐国梅。Ⅲ犌犅／犜４０６６５．３—２０２１引　　言　　中医诊察疾病的方法包括望诊、闻诊、问诊和切诊四种（合称“四诊”），是在历代医家长期医疗实践的基础上逐步形成和发展起来的，并随着时代的进步不断得到补充和完善。“四诊”在中医临床信息的收集中起着重要的作用，因此对其操作程序及方法的规范化、标准化，是促进中医学科建设、学术发展和提高中医临床诊疗水平的基础性工作。ＧＢ／Ｔ４０６６５《中医四诊操作规范》是指导教学、临床、科学研究、医政管理、出版及国内外学术交流中有关“四诊”操作的基础性和通用性标准。“四诊”分别从不同的角度诊察和收集患者的病情资料，各有其独特的方法和依据，四者之间不能互相取代。因此，ＧＢ／Ｔ４０６６５《中医四诊操作规范》拟由四个部分构成。———第１部分：望诊。目的在于指导望诊的操作。———第２部分：闻诊。目的在于指导闻诊的操作。———第３部分：问诊。目的在于指导问诊的操作。———第４部分：切诊。目的在于指导切诊的操作。中医问诊的一些内容虽然与时俱进，反映了时代的特征，但临床实际中的实施、操作过程，仍以传统方式为主导，即实施者通过询问患者及陪诊者获取与患者病情相关的资料和信息。因此，本文件是在参考当代对中医问诊最新认识的基础上，对长期实践中应用的问诊操作程序及方法的归纳与凝练，并希望随着时代的发展、科技的进步，结合最新的、成熟的研究成果，得到不断地修订、补充及细化。临床实际中，对“四诊”的操作难以截然分开，常“四诊”合参，全面收集患者的病情资料，为病、证的诊断及治疗提供可靠依据。Ⅳ犌犅／犜４０６６５．３—２０２１中医四诊操作规范　第３部分：问诊１　范围本文件规定了中医“四诊”中问诊的基本要求、问诊的内容、常见症等。本文件适用于中医药领域教学、临床、科学研究、医政管理、出版及国内外学术交流。２　规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。３　术语和定义下列术语和定义适用于本文件。３．１问诊　犻狀狇狌犻狉狔医生通过询问患者或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症、其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。３．２症　狊狔犿狆狋狅犿犪狀犱狊犻犵狀机体因发生疾病而表现出来的异常现象。　　注：包括症状（３．３）和体征（３．４）。３．３症状　狊狔犿狆狋狅犿患者自身感受到的不适或痛苦的异常感觉。３．４体征　狊犻犵狀医生运用视觉、听觉、嗅觉及触觉等能客观感知到的各种异常征象。４　问诊基本要求４．１　一般情况下，问诊应在安静、整洁、空气流通的诊室中进行，室内的温度、湿度、气压等要保持在舒适的范围内。具体操作的注意事项应符合附录Ａ的规定。４．２　临床上应根据就诊患者的具体情况（如初诊／复诊、急性疾病／慢性疾病等），对诊察过程中发现的问题及与疾病相关的问题进行系统、全面、有重点地询问。４．３　对于初诊的慢性病患者，首先询问主诉，其次围绕主诉对其现病史及既往史进行详细询问，必要时，对其家族史、个人史等进行询问。４．４　对于急性或危重疾病的患者，首先通过对患者或陪诊者的扼要询问，抓住主症，并进行重点检查，以迅速救治患者或缓解患者的病痛。待病情缓解或稳定后再对其他与病情相关的内容进行详细询问。１犌犅／犜４０６６５．３—２０２１４．５　对于反复就诊、已建立病案的患者，首先应浏览其以往的就诊记录，了解其既往史及最近的病情情况，再询问本次就诊的问题或最近的病情变化及治疗效果等。５　问诊内容５．１　基本情况询问患者的基本情况，应至少包括姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、籍贯、工作单位、住址等。５．２　主诉询问促使患者就诊的最主要的症状、体征及其持续时间。５．３　现病史５．３．１　发病情况询问患者发病的具体时间、地点，起病的缓急，可能的原因或诱因（如饮食、劳逸、情志、环境、气候变化等）。５．３．２　病程经过询问患者从起病到就诊时的病情发展变化情况，以了解疾病的演变及其发展趋势。一般按照发病时间的先后顺序进行询问，包括发病前的先兆症状、发病后某一阶段出现的症状，以及症状的性质、程度等；症状在何时加重或减轻以及何时出现新的症状；病情变化有无规律（如昼夜变化与“早、中、晚”的变化、进食前后的变化等）及病情缓解（如服药、休息等）、加剧的因素等。５．３．３　诊治经过询问患者患病后至此次就诊前所接受过的诊断与治疗情况，按时间顺序进行询问。包括在何处曾做过哪些检查，结果如何；做过何种诊断，依据和结论是什么；经过哪些治疗，以及用药的情况（如药品名称、用量、时间和用药的途径等），治疗效果及反应等。５．３．４　现在症询问患者就诊时出现的所有痛苦和不适的表现，必要时，对患者未主动诉说的饮食、睡眠、情志、大小便等情况也进行询问。可能出现的现在症见第６章。５．４　既往史询问患者既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。如有过敏史的，则进一步询问曾经过敏的物品（如药物、食物、花粉等），以及过敏的具体情况，包括过敏时的表现及其持续时间、加重或缓解因素等。５．５　个人史５．５．１　生活经历询问患者的出生地、居住地及经历地等与生活经历有关的内容。２犌犅／犜４０６６５．３—２０２１５．５．２　精神情志询问患者的性格特征、当前有无异常情绪，平素性格、情绪与疾病的关系。５．５．３　饮食嗜好询问患者平时的饮食喜好（如酸、甜、辛辣，荤、素，生冷等）及是否抽烟、嗜酒等。５．５．４　生活起居询问患者平时的生活起居习惯、居住环境等。５．６　婚育史、月经史５．６．１　婚姻状况询问患者的婚姻状况（如是否结婚、离异、寡居、同居等）、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等，并注意保护患者的隐私。５．６．２　月经、生育状况对于女性患者，应询问其月经史的情况，如初潮年龄、月经周期、经期、末次月经（或闭经时间）、月经的量、色、质及绝经年龄等。对于已婚妇女及未婚有性生活者应询问妊娠次数、生产胎数、生产方式及有无流产（如有流产史则应询问流产方式与次数及末次流产时间）、早产、难产等。５．７　家族史询问患者父母、兄弟姐妹、子女及其他与患者生活关系密切者（如配偶、同居伴侣等）的健康和患病状况，必要时询问直系亲属的死亡原因，以辨别是否有遗传性疾病或传染性疾病等。６　常见症６．１　寒热相关症６．１．１　询问患者寒热情况时，应询问患者有无怕冷或发热的表现，出现的时间、类型、特征及其伴随症状和体征。６．１．２　如果患者有怕冷，应询问其在多加衣被或保温取暖后怕冷的感觉能否缓解，以区分恶寒与畏寒；询问恶寒是否遇风才有、避风缓解，是否伴有全身抖动，以区分恶寒、恶风及寒战等。６．１．３　如果患者有发热，应询问其发热时体温升高与否，以辨别是否自觉发热；询问体温升高的程度以区分低热与高热；询问发热在一天当中的热势是基本保持不变还是在某一个时间段里出现或加重，以判断是否为潮热等。６．１．４　如果患者既感怕冷，又有发热，应询问患者的恶寒与发热是否同时出现；如果恶寒与发热同时出现，应进一步询问孰轻孰重，以判断是恶寒重发热轻、发热重恶寒轻，还是恶寒与发热并重等。６．１．５　如果患者既感怕冷，又有发热，应询问患者的恶寒与发热是否交替出现；如果恶寒与发热交替出现，应进一步询问该发作是否有规律，以区别其发作是有定时，还是无定时。６．２　汗出相关症６．２．１　询问患者汗出情况时，应询问有无汗出、汗出的时间、部位、多少及伴见症等。３犌犅／犜４０６６５．３—２０２１６．２．２　如果患者当汗出而无汗时，应询问是全身无汗还是某一局部无汗。如果属于局部无汗，应详细询问其具体部位（如左半身、右半身、上半身、下半身等）。６．２．３　如果患者汗出过多时，则应询问患者汗出的时间（如醒时、睡眠时、发热后、寒战后等）、部位（如全身或某一局部等）、量的多少、质地的稀或黏、颜色的有无及伴随的表现等，以区分自汗、盗汗、战汗、大汗、绝汗、黄汗、局部汗出（如头汗、心胸汗、手足心汗、阴汗等）。６．３　疼痛相关症６．３．１　询问患者疼痛时，应详细询问疼痛的部位（如头、颈项、胸、胁、胃脘、腹、腰、背、四肢等）、性质（如胀痛、刺痛、窜痛、固定痛、冷痛、灼痛、酸痛、重痛、闷痛、绞痛、掣痛、隐痛、空痛）、程度、持续时间、喜恶（如喜按或拒按、喜温或喜凉等）、缓解方式及发作的诱因（如劳累、情绪刺激等）、放射的部位与伴随症等。６．３．２　如果患者有头痛，应进一步询问其疼痛的具体部位是整个头部，还是头的某一部位（如前额连及眉棱骨、后枕连项背、头两侧、巅顶等）。６．３．３　如果患者存在颈项痛，应进一步询问其疼痛的确切部位，以及是否掣及肩背，是否伴随头项活动障碍等。６．３．４　如果患者存在胸痛，应进一步询问其疼痛的确切部位，是整个胸部还是某一局部（如虚里、胸骨后、左胸、右胸、乳房等）；是否牵引或放射到其他部位（如肩、背、两胁、内臂等）；与呼吸及胸廓的活动是否有关，与情绪的变化是否有关，是否伴随胁痛、背痛、胃脘痛等。６．３．５　如果患者存在胁痛，应进一步询问胁痛的具体部位是两胁还是单胁，是否牵涉其他部位（如背部、胸部等），有无咳唾、深呼吸时疼痛加剧的情况等。６．３．６　如果患者存在胃脘疼痛，应进一步询问是否牵涉其他部位（如腹部、胁部、背部等）、疼痛发作的时间是饭前还是饭后，是日间还是夜间等。６．３．７　如果患者存在腹痛，应进一步询问其腹痛的具体部位（如全腹、大腹、脐腹、小腹、少腹等），是否牵涉其他部位（如胃脘、腰、背等）及部位发生转移，是否与排便、排尿有关，妇女应注意询问是否与月经周期有关等。６．３．８　如果患者存在腰痛，应具体询问其具体部位（如单侧、双侧、脊柱等）；是否牵涉其他部位（如腹部、下肢等）；妇女应注意询问与月经周期是否有关等。６．３．９　如果患者存在背痛，应进一步询问其具体部位（如上部、中部、下部、两侧、居中等）；是否牵涉其他部位（如腰、胸、胁等）。６．３．１０　如果患者存在肢