T∕CHAS 20-2-3-2021 医疗机构药事管理与药学服务 第2-3部分：临床药学服务 药物重

团体标准T/CHAS20-2-3—2021医疗机构药事管理与药学服务第2-3部分：临床药学服务药物重整PharmacyadministrationandPharmacypracticeinHealthcareinstitutions——Part2-3:PharmacyPractice—MedicationReconciliation2021-11-20发布2022-1-1实施中国医院协会发布ICS11.020C07T/CHAS20-2-3—2021I目次前言.....................................................................................III1范围......................................................................................12规范性引用文件............................................................................13术语和定义................................................................................14关键要素..................................................................................15要素规范..................................................................................25.1基本要求.............................................................................25.1.1组织管理...................................................................................25.1.2人员要求...................................................................................25.1.3信息记录...................................................................................25.1.4软硬件设备.................................................................................25.2服务过程.............................................................................35.2.1服务对象...................................................................................35.2.2用药相关信息收集...........................................................................35.2.3用药评估...................................................................................35.2.4重整记录分享...............................................................................35.2.5文书管理...................................................................................35.3质量管理与评价改进...................................................................45.3.1质量管理...................................................................................45.3.2评价改进...................................................................................4附录A（资料性）医疗机构药物重整记录表....................................................5参考文献.................................................................................6T/CHAS20-2-3—2021III前言《医疗机构药事管理与药学服务》分为以下部分：--第1部分总则--第2部分临床药学服务--第3部分药学保障服务--第4部分药事管理《医疗机构药事管理与药学服务第2部分：临床药学服务》包括以下部分：--第2-1部分：临床药学服务药学门诊--第2-2部分：临床药学服务处方审核--第2-3部分：临床药学服务药物重整--第2-4部分：临床药学服务用药咨询--第2-5部分：临床药学服务用药教育--第2-6部分：临床药学服务药学查房--第2-7部分：临床药学服务药学监护--第2-8部分：临床药学服务居家药学服务--第2-9部分：临床药学服务药学会诊--第2-10部分：临床药学服务药学病例讨论--第2-11部分：临床药学服务治疗药物监测--第2-12部分：临床药学服务药学科普--第2-13部分：临床药学服务互联网+药学服务本标准是第2-3部分：临床药学服务药物重整。本标准按照GB/T1.1-2020标准化工作导则起草。本标准由中国医院协会提出并归口。本标准起草单位：中国医院协会药事专业委员会，中国医学科学院北京协和医院，中南大学湘雅医院，复旦大学附属中山医院，华中科技大学同济医学院附属同济医院，中日友好医院。本标准主要起草人：甄健存，梅丹，龚志成，吕迁洲，杜光，陆进，李朋梅，闫雪莲。T/CHAS20-2-3—20211医疗机构药事管理与药学服务第2-3部分：临床药学服务药物重整1范围本标准规范了医疗机构药物重整工作的基本要求、服务过程及质量管理与评价改进各要素。本标准适用于提供住院医疗服务的各级各类医疗机构。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。T/CHAS10-4-5-2019中国医院质量安全管理第4-5部分：医疗管理用药安全管理T/CHAS10-2-12-2019中国医院质量安全管理第2-12部分：患者服务临床用药3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1药物重整medicationreconciliation药师在住院患者入院、转科或出院等重要环节，通过与患者沟通、查看相关资料等方式，了解患者用药情况，比较目前正在使用的所有药物与用药医嘱是否合理一致，给出用药方案调整建议，并与医疗团队共同对不适宜用药进行调整的过程。4关键要素药物重整关键要素见图1。T/CHAS20-2-3—20212图1药物重整关键要素图5要素规范5.1基本要求5.1.1组织管理药物重整服务应当由药学部门负责实施并管理。医疗机构应当建立适合本机构的药物重整服务工作制度等。5.1.2人员要求医疗机构开展药物重整的药师应满足以下条件之一：a)具有主管药师及以上专业技术职务任职资格、取得临床药师岗位培训证书并从事临床药学工作3年及以上；b)具有副主任药师及以上专业技术职务任职资格、从事临床药学工作2年及以上。5.1.3信息记录5.1.3.1应获取准确、完整的患者用药信息，并规范地记录在医疗机构药物重整记录表中。5.1.3.2应将患者正在应用的药品与医嘱开具的药品进行比较，以便及时确定和记录之前未明确的医嘱药疗偏差，至少应包括：药物遗漏、药物重复、用法用量错误、用药禁忌、药物-药物（食物）相互作用、配伍禁忌等。5.1.4软硬件设备5.1.4.1医疗机构应提供相应的工作场所供药师进行药物重整工作，配备适宜的办公用品。5.1.4.2宜配备相关医药检索数据库供药师进行查阅资料。5.1.4.3应授与从事药物重整工作的药师查阅患者用药相关医疗信息的权限。管理组织人员要求服务对象用药相关信息收集用药评估质量管理评价改进基本要求服务过程质量管理与评价改进信息记录软硬件设备重整记录分享文书管理T/CHAS20-2-3—202135.2服务过程5.2.1服务对象药物重整服务对象重点包括：a)接受多系统、多专科同时治疗的慢性病患者，如慢性肾脏病、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中等疾病的患者；b)同时服用5种及以上药物的患者；c)医师提出有药物重整需求的患者。5.2.2用药相关信息收集5.2.2.1通过与患者或患者家属面谈、电话询问、查阅患者既往病历及处方信息等方式采集既往用药史、药物及食物过敏史、药品不良反应等相关信息。5.2.2.2既往用药史的内容至少应包括目前正在使用的药物及既往使用过的与疾病密切相关药物和保健品的名称、剂型和规格、用法用量、用药起止时间、停药原因、依从性等。5.2.2.3根据采集的用药信息建立药物重整记录，可参见附录A。5.2.2.4与患者或其家属核实采集的用药信息。5.2.3用药评估5.2.3.1根据病情诊断及采集的用药信息，对比患者正在应用的药物与住院医嘱的差异，若正在应用的药物与住院医嘱出现不一致或存在不适宜用药，需与医师沟通分析原因，进行药物调整需得到责任医师认可。5.2.3.2药物重整应重点关注：a)核查用药适应证及禁忌证；b)核查是否存在重复用药问题；c)核查用法用量是否正确；d)关注特殊剂型/装置药物给药方法是否恰当；e)核查是否需要调整用药剂量，重点关注需根据肝肾功能调整剂量的药物；f)关注有潜在临床意义相互作用、发生不良反应的药品，考虑是否需要调整药物治疗方案；g)关注有症状缓解作用的药品，明确此类药品是否需要长期使用；h)关注特殊人群用药，如老年人、儿童、妊娠期与哺乳期妇女、肝肾功能不全者、精神疾病患者等，综合考虑患者药物治疗的安全性、有效性、经济性、适宜性及依从性；i)核查拟进行特殊检查或医疗操作前是否需要临时停用某些药物，检查或操作结束后，需评估是否续用；j)关注静脉药物及有明确疗程的药物是否继续使用。5.2.3.3药师根据转科或出院医嘱，如正在使用的药物与医嘱存在不适宜用药或出现不一致情况，药师应当提出用药方案调整建议，并与医师沟通，由医师确认后调整。药师填写药物重整记录表。5.2.4重整记录分享5.2.4.1转科时，应将患者的药物重整记录表交接给相应医疗团队。5.2.4.2出院或转入其他医疗机构时，将患者目前用药清单交给患者并完成用药教育，若有需要患者出院后停用的药物，应告知停用时间。5.2.5文书管理T/CHAS20-2-3—202145.2.5.1所有药物重整的结果（继续用药、停药、加药、恢复用药、换药）均应记录，并注明时间及原因（可参见附录A）。5.2.5.2应加强对药物重整档案信息的保密工作，重视对患者隐私权的保护。5.2.5.3促进药物重整工作流程及相关文档管理信息化。药师应当书写药物重整记录，并纳入住院病历管理。5.3质量管理与评价改进5.3.1质量管理医疗机构应制定药物重整服务质量管理制度，定期对药物重整服务进行质量控制，其