1015心电图三基培训(2)

心电图三基培训一、心电图的临床应用1、各种心律失常的诊断2、冠心病及各种心肌疾病的诊断3、药物和电解质对心肌及传导系统的影响4、其它二、心电图的测量和正常数据1、心电图导联的连接方式红色夹子在右上肢；黄色夹子在左上肢；黑色夹子在右下肢；绿色夹子在左下肢；V1导联（红色吸球）在胸骨右缘第四肋间；V2导联（黄色吸球）在胸骨左缘第四肋间；V4导联（棕色吸球）在左锁骨中线第五肋间；V3导联（绿色吸球）在V2和V4导联连线的中点；V5导联（黑色吸球）在左腋前线V4导联水平线上；V6导联（紫色吸球）在左腋中线V4导联水平线上。2、心电图各波段的组成和命名P波：代表心房除极波QRS波：代表心室除极波T波：代表心室复极波U波：后继电位的影响P-R间期：自心房除极开始到心室除极开始之前的时间QRS间期：代表心室除极所需时间Q-T间期：代表心室除极和心室复极全过程所需时间S-T段：代表心室除极结束到复极开始之前的一段时间（此段时间心室肌处于去极化状态，可反映心室的供血状态）PQRSTUP-R间期Q-T间期P-R段S-T段QRS波命名4、心电图纸的记录单位心电图记录纸由纵线和横线划分成各为1mm2的小方格。线代表时间，通常走纸速度为25mm/s，故一小横格代表0.04s纵线代表电压，通常采用的定标电压是加入1mV电压可使曲线动10mm（即10小纵格），故一小纵格代表0.1mV。0.04s0.1mV60R-R（或P-P)间期=心率如：600.84s=71次/min5、心率的测量（1）心律规则时（2）心律不规则时3s内8次，平均1分钟即8×20＝160次/min8、正常心电图波形特点和正常值（1）P波代表心房除极的电位变化①形态：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联中均向上，aVR导联向下，其它导联呈双向、倒置或低平均可。②时间：小于0.12秒。③振幅：在肢体导联上小于0.25mV，胸导联小于0.2mV。（2）P-R间期从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。心率在正常范围时，P-R间期为0.12～0.20秒（3）QRS波群代表心室肌除极的电位变化①时间：正常成年人多为0.06～0.10秒，最多不超过0.11秒。②波形和振幅：RⅠ＜1.5mV；RV5＜2.5mV；SV1+RV5＜4.0mV（男）/3.5mV（女）；RV1+SV5＜1.02mV低电压：肢体导联QRS振幅均小于0.5mV，胸导联小于0.8mV。Q波：振幅小于同导联R波振幅的1/4，时间小于0.04秒；V1、V2导联中不应有q波。（4）J点QRS波群的终末与ST段的起始之交点称为J点。（5）ST段自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。下移＜0.05mv,抬高除V1-V2导联＜0.3mvV3＜0.5mv,其余导联均＜0.1mv（6）T波代表心室快速复极时的电位变化。①方向：大多数与QRS主波的方向一致。R波为主的导联（Ⅰ、Ⅱ、V4~V6导联）②振幅：不低于同导联R波的1/10。（7）Q-T间期从QRS波群的起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。Q-T间期在正常心率范围内为0.32～0.44秒。校正的Q-T间期（Q-TC）＝Q-T/正常上限为0.44秒。（8）U波是在T波之后0.02～0.04秒出现的振幅很小的波，代表心室后继电位，产生机制未完全清楚。R-R四、心肌缺血与ST-T改变1、损伤型ST段变化①ST段压低（≥0.05mv）：可有三种1）水平型下移（夹角等于90度）2）下斜型下移（夹角大于90度）3）上斜型下移（夹角小于90度）前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种见于心率较快时，不属于器质性病变。女性，76岁，既往有冠心病史10年，打麻将时突感胸闷不适入院，查ECG示：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V6导联ST段水平型压低0.1～0.2mV。ECG诊断：心肌缺血（2）ST段抬高（在V1～V2导联不超过0.3mV，V3不超过0.5mV，其它导联不超过0.1mV）①弓背向上型（见于心梗及变异性心绞痛）②弓背向下型（见于心包炎）（3）ST段平直延长（＞0.12秒）患者，男，24岁，心前区不适3天入院，查ECG示：广泛导联ST段抬高。心电图诊断：急性心肌损伤（建议定期复查及心肌酶谱检查）。超声心动图示少量心包积液。心肌酶谱基本正常。2、缺血性T波变化（1）振幅的变化在R波为主的导联上，低于同导联R波的1/10（2）形态的变化在R波为主的导联上,双向或者倒置。男性，59岁，胸痛2天入院，查ECG示：V3～V6T波对称性倒置0.3～1.3mV。心电图诊断：冠状T波（建议定期复查及心肌酶谱检查）1、基本图形及机制（1）“缺血型”T波改变（2）“损伤型”ST段改变（3）“坏死型”Q波改变五、心肌梗死2、心肌梗死的图形演变及分期（1）超急性期（亦称超急性损伤期）数分钟至数小时，心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段斜型抬高与高耸直立的T波相连。（2）急性期（充分发展期）数小时至数日，心电图呈现动态演变过程。（3）近期（亚急性期）数周至数月，心电图以坏死Q波及缺血型T波改变为主要特征。（4）陈旧期（愈合期）3～6个月之后，心电图仅表现为坏死型Q波或正常。心律失常窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏异位心律被动性：逸搏和逸搏心律期前收缩心动过速扑动与颤动主动性：生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心室各个部位）病理性传导阻滞窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞室内阻滞意外传导传导途径异常：预激综合症起源异常传导异常六、心律失常1、概述2、窦性心律及窦性心律失常（1）窦性心律的心电图特征①规律出现的P波P波形态呈圆钝的三角形，尖圆而光滑，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，在aVR导联倒置。P波在正常人也可有少许不齐，但在同一导联心动周期之差应在0.12秒以内。②P波的频率正常成人为60～100次/分。心电图特征：各导联可见规则出现的P-QRS-T波群，频率70次/分，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，在aVR导联倒置。心电图诊断：正常心电图（2）窦性心动过速的心电图特征①窦性P波②频率成人＞100次/分，但很少超过160次/分（超过考虑房性心动过速可能）；初生婴儿＞150次/分；2岁儿童＞125次/分；4岁儿童＞115次/分；7岁以后同成人。③PR间期缩短，但仍大于0.12秒；QT间期缩短，但QTC正常。④可有继发性的ST-T改变。心电图特征：各导联可见规则出现的P-QRS-T波群，频率130次/分，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，在aVR导联倒置。心电图诊断：窦性心动过速（3）窦性心动过缓的心电图特征①窦性P波②频率正常成人＜60次/分，但很少低于40次/分（否则考虑伴有窦房传导阻滞可能）；初生婴儿＜100次/分；1～7岁儿童＜80/分；7岁以后同成人。③PR间期可相应延长；QT间期也可延长，但QTC正常。心电图特征：各导联可见规则出现的P-QRS-T波群，频率58次/分，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，在aVR导联倒置。心电图诊断：窦性心动过缓（5）窦性心律不齐的心电图特征①窦性P波②同一导联P-P间距相差大于0.12秒③常与窦性心动过缓同时存在；常与呼吸周期有关，屏气后心律不齐程度可减轻或消失。0.84S0.58S心电图特征：各导联可见规则出现的P-QRS-T波群，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，在aVR导联倒置。长P-P间距与短P-P间距相差0.26秒。心电图诊断：窦性心律不齐（6）窦性停搏（静止）的心电图特征①窦性P波②在规则的P-P间距中突然出现长P-P间距，通常达1.5秒以上。且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。③窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。3、期前收缩期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动，是临床最常见的心律失常。根据异位搏动发生的部位，可分为房性、交界性和室性期前收缩。（1）常用术语①联律间期（配对间期）：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。房早从异位P波起点测量至其前窦性P波起始点；室早从异位搏动的QRS起点测量至其前窦性QRS起点。②代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。如果与早搏前后相邻两个窦性心律间距小于基本窦性心动周期的两倍称为不完全代偿间歇；如果等于两倍称为完全代偿间歇。一般房早的代偿间歇不完全，而交界性、室性早搏的代偿间歇完全。③插入性期前收缩：指插入在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩。④单源性期前收缩：指期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返途径，其形态、联律间期相同。⑤多源性期前收缩：指在同一导联中出现2种或2种以上形态及联律间期不同的异位搏动。如联律间期固定，而形态各异，则称多形性期前收缩。⑥频发性期前收缩：依据出现的频率可人为的分为偶发和频发性期前收缩。一般定义每分钟大于6次称为频发。⑦×联律：当每一个基本心律搏动后跟随一个过早搏动，且连续出现三次或以上称二联律；当每二个基本心律搏动后跟随一个过早搏动，且连续出现三次或以上称三联律；依次类推。（2）室性早搏的心电图表现：①提前出现的QRS-T波前无P波或无相关P波。②提前出现的QRS波形态宽大畸形，时限通常＞0.12秒，有继发性ST-T改变。③代偿间歇常完全。心电图特征：第2、8QRS波群提前出现，其前无相关P波，QRS波群宽大畸形，代偿间歇完全，两早搏联律间期相等，形态相同。心电图诊断：窦性心律伴室性早搏（单源性）联律间期甲乙甲乙距离相等，代偿间歇完全心电图特征：第2、4、7窦性心动周期间可见提前出现的宽大畸形的QRS波形，期前无相关P波，无代偿间期。各早搏联律间期相等。心电图诊断：窦性心律伴室性早搏（插入性、单源性）心电图特点：一个窦性QRS波群后可见一提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前无相关P波，连续3次以上出现。心电图诊断：窦性心律频发单源性室性早搏（呈二联律）心电图特征：各导联可见提前出现的宽大畸形的QRS波群，其前无相关P波，代偿间歇完全，提前的QRS波群落在前一T波顶峰前约30ms。心电图诊断：窦性心律伴室性早搏（R-on-T）心电图特征：第2、7QRS波群提前出现，第2QRS波群前可见无关窦性P波，第7QRS波群前未见窦性P波，代偿间歇完全，两早搏联律间期不等。心电图诊断：窦性心律伴室性早搏（多源性）R2R7（3）房性早搏的心电图表现：①提前出现的P′波，其形态与窦性P波不同。②P′R间期＞0.12秒。③下传的QRS波形态通常与窦性相同，若伴有束支传导阻滞或差异性传导时QRS波可宽大畸形；若P′波后无QRS-T波，则称为房早未下传。④代偿间歇常不完全。心电图特征：提前出现的P`-QRS波群，P`波与窦性P波不同，P`-R大于0.12s，QRS为室上性，偶见宽大畸形（差传），代偿间歇不完全（配对时间+代偿间歇2P-P）。心电图诊断：窦性心律伴房性早搏，时呈室内差异性传导心电图特征：提前出现的P′-QRS波群，P′波与窦性P波不同，P′R大于0.12s，QRS为室上性，部分P′波后未见相关QRS波群，代偿间歇不完全，联律间期不等心电图诊断：窦性心律伴多源性房性早搏，部分房性早搏未下传心室（4）交界性早搏的心电图表现：①提前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，而出现逆行P′波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立），可出现在QRS波群之前（P′R间期＜0.12秒）或QRS波群之后（RP′间期＜0.20秒），或者与QRS波群相重叠。②QRS波形态通常与窦性相同，若伴有束支传导阻滞或差异性传导时QRS波可宽大畸形③代偿间歇常完全心电图特征：各导联可见提前出现的P′-QRS波群，P′R间距＜0.12秒，P′波在Ⅱ、Ⅲ导联倒置，在aVR导联直立，QRS波群形态正常，代偿间歇完全心电图诊断：窦性心律伴交界性早搏心电图特征：各导联可见提前出现的QRS波群，其后可见逆行P′波，RP′间距＜0.20秒，P′波在Ⅱ、Ⅲ导联倒置，在aVR导联直立，代偿间歇完全心电图诊断：窦性心律伴交界性早搏4、异位性心动过速是指异位节律点