ARDS-医师培训-Fin

ARDS贵州省人民医院重症医学科王宇辉ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血ARDS是SIRS的肺部表现该病起病急骤，发展迅猛，预后差，死亡率高概念病因AECC—ARDS•直接损伤的危险因素•1、吸入•2、弥漫性的肺感染•3、溺水•4、毒性气体的吸入•5、肺挫裂伤•间接损伤的危险因素•1、毒血症综合征•2、重症的胸部外的创伤•3、大量的输液•4、体外循环柏林-ARDS•危险因素肺炎肺外脓毒症胃内容物的吸入大面积创伤肺挫裂伤•胰腺炎•吸入引起的损伤严重烧伤非心源性休克药物过量大量输液或输液相关的急性肺损伤•肺血管炎•溺水SIRS病理生理有效换气面积减少通气/血流（V/Q）比例失调肺顺应性降低顽固性低氧血症诊断标准•急性发作的低氧血症•氧合指数(PaO2/FiO2≤200mmHg)，与PEEP水平无关•胸片后前位示双肺的浸润病变•肺动脉嵌楔压≤18mmHg，没有左房高压的表现•ALI：氧合指数(PaO2/FiO2≤300mmHg)，与PEEP水平无关1994年AECC提出ARDS诊断标准诊断标准2012年柏林会议新ARDS定义（一）原发病治疗全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ARDS的常见病因。在感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤后的SIRS是导致ARDS的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的SIRS，是预防和治疗ARDS的必要措施治疗CRRT是否可作为常规手段？（二）液体管理与白蛋白在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺损伤存在低蛋白血症的患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合治疗不要过度放大限液指征更高的白蛋白水平？（三）机械通气早期、合并免疫功能低下、或病情可能很快缓解的轻度ARDS患者可试用NIV，但1-2小时无明显改善立即改为有创通气治疗为什么NIV效果不佳？（三）机械通气应用肺保护性通气策略治疗ARDS健康志愿者总CT值(HU)-25621-6548组织容积(ml/m2BSA)31.61.716.70.8气体容积(ml/m2BSA)11.51.232.21.8胸腔内容积(ml/m2BSA)43.02.349.02.5小潮气量（6ml/kg）与低平台压（30cmH2O）（三）机械通气治疗小潮气量的根本目的是控制气道平台压，减轻气压伤（三）机械通气治疗=6ml/kg=12ml/kgTheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork:Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2000;342:1301-1308（三）机械通气治疗在ARDS患者,6ml/kg潮气量通气策略可导致:–小VT组(6ml/kg)氧合指数较好–对支持治疗的需求没有差异(升压药-IV输液-液体平衡-利尿剂-镇静)–病死率降低~10%–器官衰竭较少–血液IL-6和IL-8水平较低TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork:Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2000;342:1301-1308（三）机械通气治疗潮气量的计算应使用标准体重男性=50+0.91x(Ht-152.4)女性=45.5+0.91x(Ht-152.4)TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork:Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2000;342:1301-1308（三）机械通气治疗Pplat＜30cmH2OPplat＞30cmH2OPaCO2＜45mmHg理想状态逐渐降低潮气量，最低至4ml/kgPaCO2＞45mmHg适当增加潮气量增加呼吸频率减少解剖死腔（三）机械通气治疗Texp（三）机械通气治疗TexpTexp（三）机械通气治疗减少死腔（三）机械通气治疗•标准HME及长约15cm的管路–死腔60+55ml=115ml•仅有长约15cm的管路–死腔55ml–Vd/Vt6%(p=0.01)–PaCO25(p=0.007)•无HME及管路–Vd/Vt5%(p=0.007)–PaCO26(p=0.03)HinksonCR,BensonMS,StephensLM,etal.TheeffectsofapparatusdeadspaceonPaCO2inpatientsreceivinglung-protectiveventilation.RespirCare2006;51(10):1140-1144.（三）机械通气治疗当持续高平台压，不能增加Vt，提高RR等其他措施无效允许性高碳酸血症(PHC)（三）机械通气治疗益处•促进内源性儿茶酚胺释放•刺激自主呼吸•抑制免疫反应风险•肺血管收缩和肺动脉高压•心肌抑制•心律失常•颅内压升高•感染PH＞7.2PCO2＜150mmHg（三）机械通气呼气末正压（PEEP）扩张萎缩的肺泡，纠正V/Q失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散，有效地提高PaO2治疗（三）机械通气治疗（三）机械通气治疗（三）机械通气治疗Thirdinflectionpoint（三）机械通气治疗LimCM,LeeSS,LeeJS,KohY,ShimTS,LeeSD,KimWS,KimDS,KimWD.MorphometricEffectsoftheRecruitmentManeuveronSaline-lavagedCanineLungs:AComputedTomographicAnalysis.Anesthesiology2003;99:71-80肺复张（三）机械通气治疗其他事项1：保留自主呼吸2：床头抬高30°3：有条件可行俯卧位通气4：适当镇静镇痛（四）药物治疗治疗糖皮质激素β受体激动剂肺泡表面活性物质前列腺素EN-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸等抗氧化剂乌司他丁Thankyou