JCI培训手册

JCI201481前言为进一步强化全员对JCI医院评审知识的掌握，以良好的心理准备迎接JCI评审，JCI办公室与医院各职能部门配合，已经制定出与医院各类制度、计划、规范、流程，因为内容多，涉及面广，不便大家对其重点内容的掌握，为此我们编撰出本培训手册，希望对全院职工了解核心内容，掌握和记忆要点起到帮助作用。由于时间紧，内容涉及医院不同岗位人员需要掌握的重点内容，加之个别制度的部分条款尚需进一步商榷方可定稿，届时我们将会及时发布变更信息通报大家。希望全院各科室认真组织学习，在记忆中落实，在落实当中领会其内涵，以达到持续质改进质量，确保患者安全的目标。在学习阅读中若有任何问题请与JCI办公室联系。联系电话：43289534352512JCI办公室2014年8月4日2目录第一部分JCI评审注意事项……………….…..............3一、如何应对评审专家提问…………………….....3二、如何应对评审专家的文件审查……………….5三、员工须知……………………………………….5四、科室准备……………………………………….6第二部分JCI各章节要点………………………...........8一、国际患者安全目标（IPSG）……..……….....8二、可及和连贯的患者服务（ACC）...…………18三、患者和家属的权利（PFR）…………….…....23四、患者评估（AOP）……………………….…...27五、患者服务（COP）……………………….…...33六、麻醉和手术服务（ASC）……………….…..43七、药品管理和使用（MMU）…………..…..….47八、患者及家属的教育（PFE）…………….…...55九、质量改进与患者安全（QPS）…………..…...57十、感染的预防和控制（PCI）…………..…..….63十一、主管、领导和指导（GLD）……....…..….69十二、设施管理与安全（FMS）……………..….73十三、员工资格与教育（SQE）……….……..….81十四、信息管理（MOI）……………........…..….86十五、医学专业教育（MPE）………….....…..….89十六、人体研究项目（HRP）…………….…..….9534第一部JCI评审注意事项一、如何应对评审专家提问1.保持自信、镇静、友善的态度——请保持微笑。2.耐心听完专家的问题与指导，切勿急于插话或解释。3.在回答问题前应谨慎考虑，如不清楚可请评审专家(随同翻译)再解说一遍4.专家做员工访谈是希望和一线员工交流，他们对基层员工态度都会很好。原则上当事者回答为妥（非原则问题），科主任及护士长不要抢先回答，而是引导员工从正确方向回答，为此，建议科室主任或护士长在检查前，最好列出可能会问到的问题清单，分头准备，不是自己负责的内容，即使知道一些也尽量叫负责人来回答，必要时，倡导相互补台，尽可能少丢分。5.回答问题时，说你知道的内容，不确定的答案，不要随口回答“不知道”，应该说“我去查一下再答复您行吗？”。6.在评审最后一天上午，补充回顾时间提供证据及补述数据文件时；或说“这部分工作是某某负责的，我请他回答您好吗？”（可请知道的成员代为回答）；任何时候，万万不可说“我是新来的不太清楚.....”，专家会质疑和审查新员工岗前培训的情况。7.被问到自己权限以外所做事情，且当答案不确定时，可以告诉专家“我没有这项权限，可以请我的上级回答吗？”，必要时或利用你的笔记、资料夹、电脑文件、海报等帮助解答，因此你不必记忆所有的内容，但必须清楚提供专家资料放置地点及具体查阅点。58.当专家抵达检查场所时，应礼貌得体的请评审专家就坐，主动将资料呈现给评审专家看，眼随资料走，随时备战专家提问，尽可能运用制度或流程内容以支持你的答案。9.一问一答，只回答被问到的问题，不要有意拓展问题以外的内容，避免专家以此为线索，询问更多问题。10.回答时避免使用“我们大概.....一般......有时......是怎么做的等等”，应与医院相关制度、科室规定、实施流程、临床指南、操作规范等关键点保持一致。11.在专家面前不要表现出明显的不同意同事的答案的态度，或强调你个人的不同意见。12.面对专家应表现出谦虚好学的态度，避免冷漠不言、问而不答、甚至与专家发生正面争执。当专家指出医院或科室不足或与专家的看法不同时，应回答：“我们将尽快改进”，或回答：”今后会纳入今后改进项目之中的......”，同时做好笔录。让专家产生“英雄所见略同”的好感。13.整个评审过程中，随同翻译会向我们解释专家提问的具体内容，即使你外语水平很好，万不可显现，待翻译陈述完毕后使用中文回答，你的回答将由翻译用外语向专家陈述，翻译陈述时你可利用宝贵时间继续思考、补充或更正回答内容。14.回答问题时，避免同时各抒起见的无序“抢答”，应首先由专家被问者回答，其他人员做好补充或修正准备，待被提问者回答结束后，再根据其缺失部分做补充回答。15.回答问题时，紧紧围绕以下主线：①我们的服务是连续的、协作的、整体的；6②我们的改进措施始终遵循PDCA；③我们的诊疗是医疗、护理、康复、营养、疼痛、心理、管理等团队的合作；④“以患者为中心”、“质量持续改进”、“患者安全”、“患者满意”二、如何应对评审专家的文件审查1.科室应按医院要求准备好所有资料并认真审核，尤其是内容的真实性、完整性，避免简单、雷同、没内涵等问题。资料必须按照医院培训要求分类放置，注意盒外清洁，标示清晰；确保盒内资料完整有序，所有资料集中摆放，方便专家阅读，最好准备一间办公室。2.除科室人员熟悉被查文件内容外，各科应安排1—2名思路清晰、反应灵敏、表达准确的医务人员，检查时要快速、准确地向评审专家提供相关文件，并紧随专家候答，但是，有些内容专家会询问科室主任（护士长），所以必须随时恭候应答。3.在文件审查时会有很多审辩的机会，当评审专家遇到疑惑询问时，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。4.如果在评审现场，因各种原因未能提供专家审阅资料，必须记下来，尽快（当日）补充后报告JCI办公室并及时组织相关部门讨论，争取机会尽早或在评审最后一天展示于专家，让其认可或接受，相反，专家则会视为没有，结果则不堪设想。三、员工须知1.员工衣着得体、佩戴胸牌、仪表端正且符合规范要求，不允许赤脚穿鞋、穿凉拖、响跟鞋，涂鲜艳指（趾）甲油，工作服整洁无污渍且系衣扣等。72.熟知自己的《岗位说明书》中的职责、资质、权限等。3.掌握心肺复苏操作，知晓医院EMT团队数量，负责分区、呼叫号码、流程等。4.熟悉新员工岗前培训内容。5.每个员工都要熟悉院内OA系统各专栏查询方法以及内容。6.知晓灭火器的位置、使用方法及注意事项。问到火灾处理流程首先回答RACE程序。7.知晓员工安全培训内容包括：6个国际患者安全目标；火灾、停电、针刺伤等应急预案。8.门诊诊室有患者就诊时，必须保证一人一室，且关门。在病房给患者检查、操作时，必须拉上隔帘。9.每个员工看到吸烟的家属或患者立即予以阻止，看到地面有烟蒂立即捡起，交给保洁工人，由保洁工人统一丢进病房外面的垃圾桶内。10.抽阅员工档案时，请本人及所在科室科主任，护士长配合，等候专家的询问。11.评审专家在一个科室会选择1-2位病人进行追踪，通常有医师和护士一起坐在评审专家身边，医师和护士应密切配合，不可相互推诿，对患者病情和病历最熟悉的医生坐在翻译旁边，责任护士紧随其边，避免将专家和翻译单独置于桌旁。12.需要更换衣帽、鞋套等进入的部门，务必主动提供以上物品，并严守规定，不得因专家检查而不坚持原则。四、科室准备1.室内安静、整洁、工作井然有序。2.科主任及护士长在场，且掌握科室情况、了解制8度、文件资料和日常工作流程。2.准备科室介绍材料（纸质及多媒体），如：质量改进项目、科室质量监测项目分析等，并准备并布置好汇报场地，一般专家对课件式汇报更感兴趣。3.访谈室：备水及水果，1台能上院内网的计算机，方便查病历、院内网信息。4.资料：质量管理文件夹，各种记录，临床路径、指南、操作规范等备专家查阅，且第一时间能够提供专家（因延误常会引起专家质疑）。5.专家要查看制度时，以院内OA系统——知识库——公共文件库——JCI办公室——制度流程中的电子版为准。6.各部门在检查期间，每天应预备不少于2人的现场联络人员，以备传达专家需求信息，配合主任和护士长高质量完成督查工作。7.评审期间科主任及护士长应注意：①通常专家到一个科室首先会进行自我介绍并说明来意，科室全体要对专家的到来表示诚挚的欢迎。科室主任和护士长主动上前迎接，主动介绍自己及科室基本情况。②所有医疗设备必须有“预防性维护标签”（绿色），检查前一天务必再核实一遍。③经常巡视有无楼道吸烟和烟蒂，防火门处于关闭状态、灭火器均在指定位置，站在任何地方都能看到安全出口标识。④评审期间每日清查全科患者床头柜及抽屉里的自带食物、药物、电器等。⑤护士站、医生办公室、主任办公室等场所，不得随桌摆放病历夹、辅助检查单等带有患者个人信心的东9西，做到病历夹用后及时归病历柜，辅助检查单及时粘贴。⑥带有患者身份识别痕迹的记录单或“废纸”及时放入加盖收集箱。⑦住院患者一律穿患者服，佩戴腕带和特殊安全警示标识。⑧科室主任及护士长24小时开机，不许调整手机在静音状态，以便耽误紧急通知。⑨护士长需要准备好病区所有房间的钥匙，评审检查时能够及时获得，不得以“无法打开”来躲避专家的检查。8.各病房的库房、医护值班室、配餐间、卫生间、洗涤间、污物间、检查室、实验室等，均应保持整洁有序，不得有规范要求以外的物品堆（存）放。9.做好科室保洁员的管理，包括仪表、保洁车及车上物品摆放等，专家进入病区后，尽量避免保洁员在专家检查区域推车清扫。第二部分JCI各章节要点一、国际患者安全目标（IPSG）国际患者安全目标是WHO和JCI分析全球患者不良事件数据后发布的，认为是减少医疗疏失，保障患者安全的最重要的6大方面的内容。在JCI评审过程中不允许其中任何一条测量要素不达标，否则将会直接导致评审不通过。1.六大国际患者安全目标目标一：正确识别患者身份目标二：改进有效的沟通目标三：改进高警示药物的安全性10目标四：确保手术的部位正确、操作正确、患者正确目标五：降低医院性感染的风险目标六：降低患者跌倒/坠床导致伤害的风险目标一：正确识别患者2.全院统一的患者身份识别的两种方式：住院患者：姓名+住院号门诊患者：姓名+就诊卡号病房号、床号、科室不得作为患者身份识别的方式。3.何时需进行患者身份确认？在向患者提供任何治疗、护理程序、操作、检查前都要进行患者身份确认，包括问诊、查体、手术、给药、输血/血制品、发放特殊饮食、标本采集、侵入性操作、透析、各类检查、患者转交接等。4.患者身份识别的工具：含有患者姓名、住院号等身份信息的腕带、条码签、病历、表单等。5.患者身份确认程序：询问患者“你叫什么名字？”，而不是“你是不是叫×××。昏迷、意识不清、婴幼儿等无法回答的患者，应与患者家属确认。核对患者腕带、条形码、病历、表单等识别工具上的姓名和住院号。6.患者腕带的不同颜色的代表什么？白色腕带——普通患者粉红色——儿科患者急诊科患者根据病情分级标准为患者佩戴红、黄、绿、蓝四种颜色的腕带7.患者腕带锁扣的不同颜色代表什么？橙色——跌倒高风险11红色——过敏风险蓝色——接触隔离紫色——GCP受试者目标二：改进有效的沟通此项目标重点关注电话/口头医嘱、危急值报告和患者交接过程中沟通的有效性。8.什么情况下可使用电话医嘱？我院不允许使用电话医嘱。（电话医嘱是指医生通过电话直接向护士下达医嘱）9.什么情况下可使用口头医嘱？只有在抢救病人等紧急情况下，允许下达口头医嘱。10.口头医嘱执行流程护士记录（Writedown）——护士回读(Readback)——下嘱医生确认（Confirm）——护士执行，医生在抢救结束后6小时内补记医嘱。11.检查科室危急值报告流程检查科室发现危急值——审核标本、检验/检查方法、设备、操作无误—