XXXX年7月岗前培训-病历书写

病历书写规范湖南省马王堆医院陈汉娜住院病历书写的内容（1）住院病历首页入院记录（再入院或多次入院记录）首次病程记录日常病程记录（上级医师查房记录）出院记录住院医嘱住院病历书写的内容（2）疑难病例讨论记录交接班记录转科及接收记录阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录死亡记录、死亡讨论记录住院病历书写内容（3）手术前小结手术前讨论记录麻醉前访视记录麻醉分级标准麻醉记录手术记录手术安全核查记录术后首次病程记录麻醉后访视记录住院病历书写内容（4）住院病人告知书、入院医患谈话记录授权委托书手术或组织活检知情同意书麻醉同意书输血及血液制品治疗同意书有创诊疗、操作知情同意书使用内置医用耗材知情同意书病危病重告知书血液净化知情同意书肿瘤化学药物治疗知情同意书麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书产科处理同意书、阴道分娩同意书书写时间规定（1）诊疗处理后即时完成的记录：有创诊疗记录、介入诊治记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、抢救记录、会诊记录、交班记录、转科记录，需即时记录的病志。各类讨论记录等。6小时内完成的记录：因抢救急危患者未能及时书写抢救记录者，应在抢救结束后6小时内如实补充并加以说明。8小时内完成的记录：首次病程记录。12小时内完成的记录：D型病例上级医师查房记录。24小时内完成的记录：入院记录、再入院记录24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、接班记录、接收记录、手术记录、死亡记录、出院记录。书写时间规定（2）48小时内完成的记录：非重危患者主治医师查房记录。急诊会诊在发出申请后10分钟内到场。非急会诊要求48小时内完成。死亡讨论在死亡后1周内进行。住院时间较长者，应每月对病情及诊疗情况进行阶段小结。入院记录（1）一般资料：患者信息很重要，不能出现错误。主诉：简练，反映患者本次就诊主要疾苦。现病史既往史：*输血史、药物食物过敏史个人史、月经史、婚育史、家族史。体格检查：根据患者病情，全面检查，重点突出，涵盖与诊治有关的阳性、阴性体征。入院记录（2）专科情况*辅助检查结果：记录病历书写时，可获得的与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结果、时间。*入院诊断：主次排列分明、科学、规范。签名：再次或多次入院记录患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。应写明第几次住院。*本次住院号与第一次住院号相同。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无明显变化时不必每次均记录，可以写“见第一次入院记录”。现病史：首先总结历次住院经过，然后再写本次入院的现病史。*非同一疾病住院，书写格式同第一次入院记录，既往住院情况写入既往史。24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时入出院记录。具体格式详见《病历书写规范与管理规定及病例医疗质量评定标准（修订版）》第113页。24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。由当班医师于患者死亡后立即记录。见《规范》114页。首次病程记录病例特点拟诊讨论：包括入院诊断、诊断依据*CD型病例应根据病情，有针对性地进行分析，鉴别。病例分型：ABCD*诊疗计划：具体的检查及治疗安排。日常病程记录不随意空行。电子病历按权限要求修改，及时打印，相关人员手写签名。时限要求：对病危病重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，病危患者应每班要有病志记录；对病情稳定的患者，至少每3天记录一次病程记录；对术后患者，术后前3天，应每天书写病情记录，且术后24小时要有主刀医师查房。内容：自觉变化（症状、饮食、睡眠、情绪、大小便等）。查房发现（体征改变、并发症、合并症等）。各种诊疗、操作结果分析、判断。各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。医嘱更改及理由各科会诊意见、领导意见及执行情况。新诊断确定或原诊断修改、说明和依据。各种谈话内容及家属、有关人员意见等。上级医师查房记录记录查房医师姓名、专业技术职务。普通患者主治医师查房应于患者入院48小时内完成。*D型病例上级医师查房应在入院12小时内完成。*查房医师应对记录进行审阅、修改、签名。上级医师应邀对急、危、病情变化患者指导查房，后应即时对记录进行审核、签名。疑难病例讨论记录另立专页。含科内会诊、院内、院外会诊、术前讨论等。参加人员（全名及职称）主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科主任或副主任医师以上职称人员主持。详细记录发言人意见：发言人按职务从低到高*主持人总结意见：（具体、有针对性、可实施）主持人签名、记录者签名交班记录及接班记录住院患者的经治医师发生变更时需要写交接班记录。一般患者，经管1周内可不写交班记录。危重患者在任何情况交班应有交班记录。紧接病程记录书写。接班记录由接班医师接班后24小时内完成。紧接交班记录书写。转科及接收记录转科和接收记录是指患者住院期间需转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。转科记录由转出科室医师于转出前完成。接着病程记录书写，不需另立专业。接收记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成，应另立专业，置于入院记录之前。抢救记录病情危重、采取抢救措施时所作的记录。*日期时间病情变化情况（起因、症状、体征、检查结果等）*抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果*履行告知程序等。记录抢救时间应具体到分钟。*记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。*抢救医嘱与抢救记录要一致。术前小结术前小结指住院医师在手术前对患者病情所作的小结。术前讨论记录•手术前讨论是指手术前在上级医生或手术者主持下，对拟施II类以上(II类)手术患者拟施手术的方式、术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。•术前讨论应记录参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期，并有记录者的签名。手术者(或手术指导者)必须参加讨论并签名。手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、术中发现，进行了何种手术、手术步骤、手术经过，以及手术过程中患者全身局部的情况等。记录要求尽可能详细(必要时附以图示)，以便查阅。手术记录是由手术医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须由手术者审查并签名。手术应在术后24小时内完成。手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对、应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确诊并签字。手术安全核查是麻醉实验前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、离开手术室前由巡回护士组织。在离开手术室时，巡回护士负责检查、督促、完善核查记录单并归档。术后病程记录术后首次病程记录(包括急诊手术及择期手术)应由参加手术的医师在术后即时完成。内容应包括手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后诊断、术后处理措施及应当特别注意观察的事项等。手术者必须在手术结束后24小时内巡视手术病人一次，记录并签字。术后第1-3天必须有连续3天的病程记录。住院病例医疗质量评定标准病例分型标准病例分型是将住院患者按病情的轻重程度，诊疗技术的复杂程度和时限要求分为四型。病例分型标准分为A、B、C、D型病例分型标准A型：病种单纯、病情稳定的一般住院患者（包括将诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）。B型：急需紧急处理但病种单纯的急诊患者。C型：病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者。D型：病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者。医疗缺陷的分级标准分为5级Ⅰ级：0-5个轻度缺陷Ⅱ级：1个中度缺陷Ⅲ级：2-3个中度缺陷Ⅳ级：≥4个中度缺陷Ⅴ级：≥1个重度缺陷≥6个轻缺=1个中度缺陷电子病历的管理要求（1）住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案信息科统一管理。打印电子病历纸质版本必须用激光打印机打印，全院采用统一格式、字体、字号及排版格式，装订以左边或顶边为准。我院目前统一格式为A4纸、宋体、小四、1.5倍行距多次住院患者要用阿拉伯数字注明第几次住院。电子病历的管理要求（2）电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。电子病历的复印和复制与纸质病历的复印和复制管理相同。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。电子病历的管理要求（3）电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。电子病历系统具有严格的复制管理功能，复制的内容必须校对，不同患者信息不得复制。电子病历的省级规范（1）湖南省卫生厅湘卫医发（2012）36号文件对住院电子病历质量进行具体规定。将住院电子病历质量缺陷分为重度、中度、轻度缺陷。重度缺陷电子病历录入不真实、不准确、不客观、不及时、不完整，影响患者的诊断与治疗，造成严重后果或一定社会影响。记录文档有丢失或不完整，影响对病情的判断、分析，造成严重后果。电子病历记录内容出现复制其他患者病历信息。中度缺陷各种知情同意书等涉及到需要患者或患者家属签署意见的文档资料没有按规定保存或记录。同一患者的电子病历信息复制没有校对，出现逻辑性错误。住院病历质量评审标准（1）-三甲单项否决项目1、无入院记录、或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写的入院记录。2、首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。3、上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成，老年医学科上级医师首次查房记录未在24小时内完成。4、疑难或危重病历一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录。住院病历质量评审标准（2）-三甲单项否决项目5、无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成。6、无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成记录。7、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。8、无死亡抢救记录（放弃抢救除外）。住院病历质量评审标准（3）-三甲单项否决项目9、无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定的时间内完成。10、交班、接班记录，转科记录与转入记录雷同。11、无术前讨论记录。12、无手术记录或未在患者术后24小时内完成。13、无麻醉记录。住院病历质量评审标准（4）-三甲单项否决项目14、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。15、缺死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。16、手术、麻醉、输血及有创操作无患者签名的知情同意书。17、放弃抢救无患者法定代理人签署的意见并签名的医疗文书。住院病历质量评审标准（5）-三甲单项否决项目18、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。19、有涂改或伪造行为。20、医疗记录与护理记录内容不一致。21、病历中记录内容互相矛盾。不属于病历记录的内容不要写入病程记录……与医务科联系多科会诊，医务科建议由医生自己联系，想想小小住院大夫如何请得动数知名教授，况且数位教授同时要给你面子，恐手术遥遥无期，惟患家命苦矣！小小寰球，由几只苍蝇碰壁，嗡嗡叫…………患者需要呼吸机，本科室呼吸机球了，问A科室借用，A科室呼吸机正在使用，又向B科室借，B科室呼吸机也坏了，向C科室借，C科室呼吸机倒有一台，无奈不肯借……一般住院病人是不请假的。个别请假病人要有：*有请假条：*病程有记录*体温单上体现请假（病人自己在家的体温不得记录病历）各种告知书问题格式、内容不统一缺项、漏项手写、打印混杂签字不规范无委托书签字人与委托书不一致打印病历建议不要用手写修改，尤其知情同意书，不同的书写格式同时存在可以被以后添加上去的，如果需要修改，最好重新打印一张。需要添加内容，在患方签字前要写上“以上若干条已明白”字样。