XXXX陕西中医脑病人才培训-厥证

厥证【概说】一、概念：厥证是指由于气机逆乱，气血运行失常所致的以突然发生的一时性昏倒，不知人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病症。轻者昏厥时间短，清醒后无偏瘫、失语、口眼歪斜等后遗症。重者则可一厥不醒而死亡。【概说】二、历史沿革•《内经》有专篇“厥论”。（1）论厥有二义：不知人事：“厥…令人暴不知人”“暴厥者,不知与人言。”手足厥冷：“寒厥之为寒也，必从五指而上于膝”（2）厥的病机为气机逆乱：“逆皆为厥”•《伤寒论》、《金匮要略》论厥为四肢厥冷。“厥者，手足逆冷是也”（厥阴篇）病机为阴阳不贯。“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”（厥阴篇）•《诸病源候论》将尸厥描写为“其状如死，犹微有息而不恒，脉尚动而形无知也。病机为“阴阳离居，营卫不通，真气厥乱，客邪乘之”【概说】•元·张正和《儒门事亲》设专篇论述，厥二义并提，并分型论治：尸、痰、酒、气、风厥。•5、清·《医宗金鉴》谓厥为类中风。“类中类乎中风证，尸厥中虚气食寒，火湿暑恶皆昏厥，辨在喎斜偏废间”。三、讨论范围•本节厥证所论范围是以内伤杂病中具有突然发生的一时性昏倒不知人事为主症，伴有四肢逆冷的病证。至于外感病中以手足逆冷为主，不一定伴有神志改变之发厥，不属本节之讨论范围。暑厥发病与外邪有关，亦不作讨论。•西医学中各种原因所致之晕厥，如癔症、高血压脑病、脑血管痉挛、低血糖、出血性或心源性休克等，均可参考本节进行辨证论治。【概说】厥证乃为内科急症，临床上以突然发生一时性的神志异常（意识丧失）为证候特征。•急骤性，突发性，一时性。•昏倒不省人事，可伴有四肢厥冷•诱因明显：紧张、恐惧、惊吓、疼痛等。•先期症状：头晕、恶心、面白、汗出。•发作后：头昏乏力、倦怠口干，无半身不遂，口眼喎斜。【证候特征】【相关检查】•血压•血糖•脑血流图•脑电图•心电图•颅脑CT•颅脑MRI【病因病机】一、病因1、情志内伤忿郁恼怒气机逆乱，上壅清窍心肝气郁惊骇恐惧阳亢化火动风，血菀于上2、体虚劳倦体虚久病阳虚气弱，不能上承气血衰弱阴血内耗，不能上荣【病因病机】3、亡血失津大汗吐下，气随液耗阳随阴消，神明失主致厥失血过多，气随血脱4、饮食不节嗜食酒肉肥甘，积湿生痰壅塞气机发为厥证暴饮暴食，食填中脘二、病机1.气机逆乱（发病关键）气机突然逆乱，升降乖戾气血阴阳不相顺接厥证【病因病机】【病因病机】2.病位主在心肝，涉及脾肾心主神明—心病神明不用窍闭昏厥肝主疏泄—肝病气郁不达脾为气机升降枢纽—脾虚气陷清阳不升厥肾为元气之根—肾虚真阴真阳不能上注【诊查要点----诊断依据】•临床表现：突然昏仆，不省人事，或伴四肢逆冷•发病前，常有先兆症状，如头晕、视力模糊、面色苍白、出汗等，而后突然发生昏仆，不知人事，呈一时性，“移时苏醒”，发病时常伴有恶心、汗出，或伴有四肢逆冷，醒后感头晕、疲乏、口干，但无失语、瘫痪等后遗症，缓解时和常人一样。•还应了解既往有无类似病证发生。发病前有明显的情志变动、精神刺激之因素，或有大失血病史，或有暴饮暴食史，或有素体痰盛宿疾。注意询问发作时的体位、持续时间以及厥之前后的表现。1．眩晕指头晕目眩，视物旋转不定，甚则不能站立，耳鸣，但无神志异常的改变。2．中风病以中老年人为多见。素体有肝阳亢盛，其中脏腑者，突然昏仆，并伴有口舌歪斜、瘫痪失语等症，神昏时间较长，苏醒后有瘫痪、失语等后遗症。3.痫证常有先天因素，以青少年为多见。痫之重者亦为突然昏仆，不知人事，发作时间短暂，但发作时常伴有号叫，抽搐，口吐涎沫，咬破舌头，两目上视，小便失禁，且常反复发作，每次症状均相类似，苏醒缓解后如常人。此外还可经脑电图检查，以资鉴别。4.昏迷为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重症候。一般来说发病缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍然存在。【诊查要点----鉴别诊断】【辨证论治---辨证要点】1.辨病因辨气、血、痰2.辨虚实实者—突然昏仆，面红气粗，声高息促，口噤握拳，或挟痰涎涌盛，或身热谵妄，舌红苔黄腻，脉洪大有力虚者—眩晕昏厥，面色苍白，声低息微，口开手撒，或汗出肢冷，舌胖或淡，脉细弱无力【辨证论治---辨证要点】3.分气血气厥实者，乃肝气升发太过所致，体质壮实之人，肝气上逆，由惊恐而发，表现为突然昏仆，呼吸气粗，口噤握拳，头晕头痛，舌红苔黄，脉沉而弦；血厥实者，乃肝阳上亢，阳气暴张，血随气升，气血并走于上，表现为突然昏仆，牙关紧闭，四肢厥冷，面赤唇紫，或鼻衄，舌质黯红，脉弦有力【辨证论治---治疗原则】•厥证乃急危之候，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则，但具体治疗其虚、实证时又有所不同。实证：开窍、化痰、辟秽而醒神。虚证：益气、回阳、救逆而醒神。•急救方法：实证：针刺：人中、十宣、内关、百会；药物：通关散取嚏、苏合香丸、玉枢丹。虚证：艾灸：百会、气海、神厥、关元；药物：参附注射液，生脉注射液。【辨证论治】1.气厥•实证–证候特点：由情志异常、精神刺激而发作，突然昏倒，不知人事，或四肢厥冷，呼吸气粗，口噤拳握，舌苔薄白，脉伏或沉弦。–证机概要：肝郁不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机–治法：开窍，顺气，解郁–方药：急救：通关散，搐鼻取嚏调治：五磨饮子—加减：头晕而痛，面赤躁扰+钩藤、石决明、磁石；醒后苦笑无常，睡眠不宁+茯神、远志、酸枣仁【辨证论治】•虚证–证候特点：发厥前有明显的情绪紧张、恐惧、疼痛、劳倦等诱发因素，发作时眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细微。–证机概要：元气素虚，清阳不升，神明失养–治法：补气，回阳，醒神–方药：急救：生脉注射液、参附青注射液调治：四味回阳饮（人参、附子、炮姜、甘草）–加减：汗出多者+黄芪、白术、煅龙骨、煅牡蛎；心悸不宁+远志、酸枣仁、柏子仁【辨证论治】2.血厥•实证–证候特点：多因急躁恼怒而发，突然昏倒，不知人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌黯红，脉弦有力。–证机概要：怒而气上，血随气升，菀阻清窍–治法：平肝潜阳，理气通瘀–方药：羚角钩藤汤或通瘀煎加减–加减：急躁易怒，肝热甚者+菊花、丹皮、龙胆草；兼见阴虚不足，眩晕头痛者+生地、枸杞、珍珠母【辨证论治】•虚证–证候特点：常因失血过多，突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，自汗肢冷，目陷口张，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。–证机概要：出血过多，气随血脱，神明失养–治法：补养气血–方药：急用独参汤；继服人参养营汤。–加减：自汗肤冷，呼吸微弱者+附子，干姜；口干少津者+麦冬，玉竹，沙参；心悸少寐者+龙眼肉，酸枣仁【辨证论治】3.痰厥：–证候特点：素有咳喘宿痰，多湿多痰，恼怒或剧烈咳嗽后，突然昏厥，呼吸气粗，喉有痰声，或呕吐涎沫，舌苔白腻，脉沉滑。–证机概要：肝郁肺痹，痰随气升，上闭清窍–治法：行气豁痰–方药：导痰汤加减–加减：痰湿化热，口干便秘，脉滑数者+黄芩，栀子，竹茹，瓜蒌仁【转归】转归主要有三：•一是阴阳气血相失，进而阴阳离绝，发展为一厥不复之死证。•二是取决于正气来复与治疗措施是否及时、得当。若正气来复，治疗得当，则气复返而生，反之，气不复返而死。•三是表现为各种证候之间的转化，如气厥和血厥之实证，常转化为气滞血瘀之证；血厥虚证，常转化为脱证等等。【预后】预后取决于患者平素正气的强弱及邪气的盛衰，抢救治疗得当与否。•发病之后，若呼吸比较平稳，脉象有根，表示正气尚强，预后良好。•反之，若气息微弱，或见昏愦不语，或手冷过肘，足冷过膝，或脉象沉伏如一线游丝，或如屋漏，或散乱无根，或人迎、寸口、跌阳之脉全无，多属危候，预后不良。【预防与调摄】•加强锻炼，注意营养，增强体质。•注意思想修养，陶冶情志，避免恶性的精神和环境刺激。•对已发厥证者，要加强护理，密切观察病情的发展、变化，采取相应措施救治。患者苏醒后，要消除其紧张情绪，针对不同的病因予以不同的饮食调养，如暑厥者宜给予清凉素淡饮食，并多进食鲜水果或果汁。所有厥证患者应严禁烟酒及辛辣香燥之品，以免助热生痰，加重病情。