上岗培训麻疹

麻疹深圳市疾病预防控制中心2015.4麻疹是由麻疹病毒引起的急性全身性出疹性呼吸道传染病，临床症状有发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑（柯氏斑）及皮肤出现斑丘疹等特征，常继发中耳炎、支气管炎和脑炎等并发症。在麻疹疫苗广泛应用前，除新生儿短时期内受母传麻疹特异性抗体保护外，人人易感，好发于儿童，多见于冬春季，每年估计造成500万～800万人死亡。由于传染性极强和病后免疫持久，麻疹是典型周期性流行的传染病。随着麻疹疫苗研制成功，使人类与麻疹的斗争进入一个新的阶段，自从儿童广泛接种麻疹减毒活疫苗以来，该病的流行已基本得到了控制。2005年世界卫生组织（WHO）西太平洋区确定2012年实现消除麻疹的目标，我国对此积极响应，将消除麻疹作为扩大国家免疫规划的一项重要内容，麻疹将可能成为继消灭天花、脊髓灰质炎后第3个被消灭的传染病。麻疹的病原学•单股螺旋RNA病毒，属副粘液病毒科、麻疹病毒属•只有一个血清型，长期以来一直被认为是抗原单一而稳定，但自从单克隆抗体技术问世以来，已发现不同毒株的抗原结构不完全一致，现代生物技术也发现其抗原存在变化，但这种变化并不影响疫苗的免疫作用。•我国流行的麻疹病毒株主要为H1型，深圳市暂未发现除H1型外的其他型别。•麻疹病毒耐干燥和寒冷，冰冻干燥可保存20年；对热不稳定，56℃30分钟大部分被灭活；紫外线、乙醚和氯仿等脂溶剂可将病毒杀灭。因其在外界生存力弱，故当患者离室，房间通风半小时后即无传染性。NP/C/VMFHL3'5'monocistronicmRNAsNRNAPLFHM临床表现与诊断麻疹潜伏期为6～21天，平均为10天左右。曾接受过被动或主动免疫者可延长至3～4周。主要的临床表现有发热、咳嗽、流涕、眼结膜炎、口腔麻疹黏膜斑及皮肤斑丘疹。无并发症者整个病程为10～14天。麻疹过程中，呼吸道病变最显著，有鼻炎、咽炎、支气管炎及肺炎。典型麻疹•前驱期：3～4天–发热、全身疲倦、呼吸道炎症、卡他症状–柯氏斑（Koplik氏斑，口腔粘膜斑）颊粘膜周围有红晕的0.5～1mm针尖大小的白色小点，称柯氏斑，是早期诊断麻疹的特征性体征。•出疹期：病程3～4天时出现，首先见于耳后、发际，渐及前额、面、颈，自上而下至胸、腹、背及四肢，最后达手掌与足底，2～3天遍及全身。皮疹初为淡红色斑丘疹，压之退色，大小不等，直径约2～5mm，疹间皮肤正常。出疹高峰时皮疹可融合，颜色转暗，部分病例可有出血性皮疹，压之不退色。随出疹达高峰，全身毒血症状加重，体温可达40℃。•恢复期：皮疹达高峰后，常于1～2天内迅速好转，体温下降，全身症状明显减轻，皮疹随之按出疹顺序依次消退，留有浅褐色色素沉着斑，1～2周后消失。疹消退时有糠麸样细小脱屑。•非典型麻疹•轻型麻疹：多见于对麻疹具有部分免疫力者，如6个月前婴儿，近期接受过被动免疫，或曾接种过麻疹疫苗。表现为发热程度低、发热时间短，皮疹稀疏色淡，无麻疹黏膜斑或不典型，呼吸道症状轻等。一般无并发症，病程在1周左右。病后所获免疫力与典型麻疹患者相同。•重型麻疹：多见于全身情况差、免疫力低下，或继发严重感染者，病死率高。有中毒性麻疹、休克性麻疹、出血性麻疹和疱疹性麻疹。•异型麻疹：主要发生在接种麻疹灭活疫苗后4～6年，再接触麻疹病人时出现。表现为突起高热，头痛、肌痛、腹痛，无麻疹黏膜斑，病后2～3天出现皮疹，从四肢远端开始，逐渐扩散到躯干。皮疹为多形性，常伴四肢水肿，上呼吸道卡他症状不明显，但肺部可闻到啰音。病情较重，但为自限性。•并发症–肺炎：是最常见的并发症，多见于5岁以下患儿，麻疹死亡的主要原因（90%），麻疹病毒引起的肺炎多不严重，主要为继发肺部感染。–喉炎：2～3岁以下小儿多见，极易引起喉梗阻。表现为声嘶、犬吠样咳嗽、呼吸困难、缺氧等，严重时须及早做气管切开。–心肌炎：2岁以下幼儿易致心肌病变，表现为气促、烦躁、面色苍白、发绀，听诊心音低钝、心率快。皮疹不能透发或突然隐退。–脑炎：发病率为0.01%～0.5%，大多认为是麻疹病毒直接侵犯脑组织所致，但也不排除免疫机制的作用。临床表现与其他病毒性脑炎类似，病死率约15%，多数可恢复，部分患者留有智力低下、癫痫、瘫痪等后遗症。–亚急性硬化性全脑炎（SSPE）：是麻疹的一种远期并发症，属慢性或亚急性进行性脑炎，罕见，发病率约（1～4）/100万。其机制主要与病毒基因变异有关，病理变化为脑组织退行性变。常在原发麻疹后2～17年（平均7年）发病，患者逐渐出现智力障碍、性格改变、运动不协调、语言和视听障碍、癫痫发作等症状，最后因昏迷、强直性瘫痪而死亡。•实验室检查•血常规：白细胞总数前驱期稍增多而出疹期减少，一般为（4～6）×109/L，淋巴细胞占多数。•血清学检查：酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血清特异性IgM和IgG抗体，具有早期诊断价值。IgM抗体病后5～20天最高，是诊断麻疹的标准方法。IgG抗体检测需分别采急性期和恢复期血清样品，抗体滴度有4倍或4倍以上升高，或急性期抗体阴性而恢复期阳性即为阳性。•病原学检查：•病毒分离：取早期病人眼、鼻、咽分泌物或血、尿标本接种于原代人胚肾细胞，分离麻疹病毒，但不作为常规检查。•病毒抗原检测：检查取早期病人鼻咽分泌物、血细胞及尿沉渣细胞，用免疫荧光或免疫酶法查麻疹病毒抗原，如阳性，可早期诊断。•核酸检测：采用逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）从临床标本中扩增麻疹病毒RNA，是一种非常敏感和特异的诊断方法，对免疫力低下而不能产生特异性抗体的麻疹患者，尤为有价值。•诊断标准•实验室确诊病例：①血标本检测麻疹IgM抗体阳性者；②病原学标本检测麻疹病毒核酸阳性或分离到麻疹病毒者；③恢复期血清麻疹IgG抗体滴度比急性期有≥4倍升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转者。•临床诊断病例：①流行病学联系病例。监测病例无标本或标本不合格，但与实验室确诊麻疹病例有流行病学关联。②临床符合病例。疑似病例无标本或标本不合格，与实验室确诊麻疹病例无流行病学关联，未明确诊断为其他疾病者。•排除病例：①血标本检测麻疹IgM结果阴性，且无其他麻疹实验室检测阳性结果者。②无标本或标本不合格，与实验室确诊麻疹病例无流行病学关联，且明确诊断为其他疾病者。自然感染阶段：在疫苗前时代，除新生儿短时期内受母传麻疹特异性抗体保护外，人人易感。其发病率高,呈周期性流行。疫苗时代：60年代麻疹疫苗问世以来，普遍接种疫苗的国家发病率已大大下降。麻疹流行得到了有效控制。流行状况流行病学（一）传染源•麻疹病人是麻疹的唯一传染源•发病前2日至出疹后5天内均有传染性•传染性在前躯期，尤其是出现口腔粘膜斑时最强•恢复期不带病毒（二）传播途径•主要通过空气飞沫经呼吸道传播•感染早期病毒在患者呼吸道大量繁殖，含有病毒的分泌物通过呼吸、咳嗽、喷嚏排出，以气溶胶形式散播到周围空间•易感者通过吸入含病毒气溶胶或眼结膜接触气溶胶而感染•被气溶胶或分泌物污染的衣物、玩具等物品，作为机械携带工具，在短时间内可起到直接传播作用（三）易感人群•人类对麻疹病毒普遍易感•易感者接触病人后90%以上发病，病后有持久免疫力•6个月内婴儿可从母体获得抗体故较少发病，但是70年代后出生的母亲，免疫力主要来自人工自动免疫的疫苗，没有自然感染者病后获得的免疫力稳固和持久，母传抗体低和消失快，导致8月龄前儿童发病有所增加(四)流行特征•发病以冬春季为多，使用麻疹疫苗后，季节高峰推迟。•流行周期不如疫苗前时代明显、规律、典型，流行周期延长。•流行强度继续下降，各地发病率悬殊大。•发病年龄后移，但仍以小年龄为主。预防措施•传染源管理：对病人进行隔离治疗，隔离至出疹后5天，伴有呼吸道并发症者隔离期延长至出疹后10天。•免疫预防：对易感者进行主动免疫，接种疫苗。鉴别诊断•风疹：发病年龄以5-15岁多见。上呼吸道炎及全身症状较轻，无口腔粘膜疹，皮疹为浅红色斑丘疹，一天左右出齐，无脱屑及色素沉着，耳后及枕部淋巴结有肿大。本病极易与轻型麻疹相混淆，需借助病原学与血清学方法相鉴别。麻疹、风疹有相似的流行病学特征麻疹风疹传染源病人病人传播途径病毒存在于早期病人的口、鼻、眼睛等的分泌物中，通过飞沫传播。病毒存在于早期病人的口、鼻、眼睛等的分泌物中，通过飞沫传播。易感人群儿童易发，特别是学前儿童。儿童易发，特别是学前儿童。多发季节流行于冬春二季，其他季节散发一年四季均可发病，以冬春季为主。潜伏期1-2周2-3周临床特征发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、麻疹黏膜疹(又称柯氏斑)及全身斑丘疹。类似轻型麻疹。鉴别诊断麻疹柯氏斑风疹全身症状轻，先见于面部很快波及躯干，四肢远端稀少。典型风疹患者全身浅表淋巴结肿大。免疫预防（一）疫苗发展简史•灭活疫苗：1958年，免疫维持时间较短，有发生非典型麻疹的危险，于1967年停止使用。•原始麻疹减毒活疫苗：反应较重，发热率高达80%左右，其中高热反应占20%～60%，半数儿童有皮疹，有时尚可引起急性脑炎和亚急性硬化性全脑炎。•减毒活疫苗：20世纪60年代中后期，世界各国都相继选育了一些新疫苗株，反应轻，抗体阳转率高。目前我国使用的含麻疹类疫苗有麻疹减毒活疫苗（MV）、麻疹风疹联合减毒活疫苗（MR）、麻疹腮腺炎联合减毒活疫苗（MM）、麻疹-腮腺炎-风疹联合减毒活疫苗（MMR）。（二）免疫程序•我国卫生部规定对儿童实施2剂次免疫程序，即起始月龄为8月龄，在1周岁内完成1剂的基础免疫，18月龄至24月龄再接种1剂，均于上臂外侧三角肌附着处皮下注射0.5ml。•自2008年实施扩大国家免疫规划后，MMR作为对18月龄婴儿接种的首选疫苗，代替第2剂麻疹疫苗复种。若MMR供应不足，则用麻腮联合疫苗或麻疹疫苗替代。（三）免疫策略•常规免疫：2针。•初始强化免疫：9月龄至14岁，目的是在统一时间内进行麻疹免疫接种以迅速有效地阻断麻疹病毒传播（2009年）。•后续式免疫：1～4岁，2～5年进行一次。•应急免疫：在麻疹病人潜伏早期或感染后3天，产生病毒血症前，接种疫苗就可刺激机体产生免疫力，阻止病毒血症的出现，用于疫情控制。（四）免疫效果•流行病学效果：经与自然麻疹密切接触者的考验，疫苗的保护率可达90%以上。麻疹隔年一次大流行的周期性规律被打破，削平了流行高峰，发病率较疫苗使用前下降99%，病死率明显降低。•血清学效果：儿童在注射疫苗1周后开始产生抗体，1个月达高峰，阳转率在95%以上。•疫苗的持久性：我国的沪191株疫苗初次免疫成功者，经25年观察，80%以上尚可测到抗体。说明麻疹疫苗初次免疫成功后，有牢固的免疫力。（五）免疫禁忌证•过敏：首次接种含麻疹成分的疫苗后发生严重过敏反应（例如荨麻疹、嘴唇或喉头肿胀、呼吸困难、低血压、休克）的人，通常不接种麻疹疫苗。麻疹疫苗引起的过敏反应和鸡蛋抗原超敏反应无关，而和疫苗的其他成分（如凝胶）有关，因此鸡蛋过敏不是禁忌证。•怀孕：孕妇不应接种麻疹疫苗，接种疫苗后3个月内应避免怀孕。同孕妇亲密接触和母乳喂养对母婴都不是接种疫苗的禁忌证。•免疫抑制、HIV感染：一般来说，由于考虑到接种安全性问题，每天使用大剂量的类固醇皮质激素治疗14天以上的人不能接种疫苗，应在停止治疗后至少1个月避免使用麻疹疫苗。（五）免疫禁忌证•白血病：患者症状缓解且3个月以上没有化疗，可以接种麻疹疫苗。•中重度急性患者：如未康复不能接种疫苗，这项措施能防止患者发生潜在的接种后不良反应，如发热等。较轻的一些疾病（如中耳炎、较轻的上呼吸道感染）、抗生素治疗以及暴露或恢复于其他疾病的人均不是接种麻疹疫苗的禁忌证。•近期使用血液制品：使用含抗体的血液产品（如免疫球蛋白、全血或血细胞、静脉内免疫球蛋白）均会妨碍麻疹疫苗的血清抗体转化。•血小板减少性紫癜或血小板减少症：这些患者接种疫苗后会增加发生临床上血小板减少症的风险，应慎用疫苗。•患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者（六）接种不良反应•一般反应：注射后一般无局部反应或局部反应轻微。在6～10天内，少数人可能出现一过性发热及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。•异常反应：接种麻疹疫