临床输血专业知识培训

临床输血新进展济宁市中心血站张琳伟2006.08主要内容输血医学发展趋势与研究进展临床输血须更新的几个观念成分输血输血相关的法律法规•输血医学：运用医学和技术手段研究血液及其成分（包括生物制品）如何安全有效的输给患者，使其收益的一门多学科的医学。涉及血液学、传染病学、免疫学、移植生物学、流行病学、微生物学、病毒学及其生物工程等学科。输血医学的发展概述1900年KarlLandsteiner发现ABO血型系统，1940年发现Rh血型。到目前为止，共发现23个红细胞血型系统，193个抗原。1914年比利时人Hustin首次将枸橼酸盐与葡萄糖混合用于血液抗凝二十世纪60年代前为全血输注70年代成分输血80年代重视病毒检测我国输血事业的发展人类发展指数（HDI）•统计机构---联合国计划开发署•纳入统计国家和地区173•统计信息构成健康水平预期寿命教育水平成人识字率、大学入学率经济水平GDP•统计分值和分类总分：1高HDI≥0.8中HDI0.5~079.低HDI≤0.49注：中国分值0.721全球血液供应（按人类发展指数HDI统计）中HDI38%低HDI2%高HDI60%LOWHDIMEDIUMHDIHIGHHDI全球人口和全球血液供应低和中HDI高HDI020406080100%人口血液供应一、输血发展趋势（美国AABB2000年和1995年比较）•血液项目μ*1000μ*1000%供血总量137940144229-3.1异基因血1203512939-7.0自身献血111765570.5PLT8330725814.8机采PLT63836574.8FFP2.2552.1574.5冷沉淀939961-2.3表中结论•总用血量减少，尤其是异基因血下降•自身输血明显升高•机采血小板明显升高•FFP稍有增加•冷沉淀应用略有减少，但高纯度FⅧ制品应用增加•输血更趋合理血液成分比例•血液成分数量%含RBC的成分856777252.87PC(含手工和机采）379610235.9FFP181727511.2冷沉淀46090.03红细胞制品中，悬浮红细胞和浓缩红细胞应用占90.43，全血仅占2.43济宁血站历年供血记录•年份全血（u)悬红(u)血浆(u)血小板(u）冷沉淀（u)成分比例19951496522193813%199624775386544569310121%199726839835602395015023%19982704740798770180114436%199924760611010059325224745%•年份全血（u)悬红(u)血浆(u)血小板(u)冷沉淀成分比例200026443575613994434044848%200128921567020704560444053%2002207271262222718504034266%2003186361557122555585636970%2004164362060225206669649876%2005118532847836301849670486%结论用血量持续上升成分输血率逐年提高（95-01年增长速度较慢，01-05年增长较快达86%）红细胞分离率太低（95-03年分离率较低，05年增长较快达到71%）。血小板用量仅占总用血量的9.61%血浆用量太大，占总量的36.19%2005年济宁部分医院用血通报全血悬红血浆血小板红细胞比成份比一院11565327504236728292附院4568221169520409999.9二院1454149014512885169中区427343151089597兖医50018688392167986曲医1005152411892646075金医1975181080109244885加医1092908390124555汶医4921387638127481二、输血的安全性提高检测试剂的灵敏度（核酸检测）增加检测项目白细胞去除血液成分的病毒灭活三、造血干细胞移植骨髓移植造血干细胞移植脐血库四、血液代用品红细胞代用品1.碳氟化合物2.无基质Hb液现已研制第三代，携氧能力强，半衰期长（40小时），不经肾脏排泄，有内皮系统清除，解除了毒性问题。（已试用）血小板代用品五、治疗性输血•治疗性血细胞单采•血浆置换术六、自身输血•稀释式自身输血•贮存式自身输血•回收式自身输血临床输血需要更新的几个观念全血比较全的观念新鲜血比保存血好的观念急性失血需要补全血的观念输血对病人好处多害处少的观念一、更新全血比较全的观念㈠全血并不全，理由是：1.保存液（CPD-A)是针对红细胞设计的;2.血液的保存条件（2~6℃）也是针对红细胞；其余成分发生“保存损害”；3.血小板需要在22±2℃振荡条件下保存;4.白细胞中的粒细胞是短命细胞，很难保存；5.因子Ⅷ和Ⅴ不稳定,要求-18℃↓保存，4℃保存1～3天活性丧失50%;6.全血除红细胞外，其余成分浓度低。二、更新新鲜血比保存血好的旧观念㈠新鲜全血的新鲜度难下定义；㈡输血目的不同，新鲜全血的含义不一样；1.补充红细胞，保存期内的全血视为新鲜血；2.补充粒细胞，8小时内的全血视为新鲜血；3.补充血小板，12小时内的全血视为新鲜血；4.补充凝血因子，6小时内的全血视为新鲜血。(三)输新鲜血输血风险更大三、更新急性出血需要补充全血的旧观念㈠失掉的的确是全血，补充的全血并不全；㈡失血后的代偿机制和体液转移1.血流重新分布;2.组织间液迅速向血管内转移(自身输血)。㈢尽快输液扩容而不是输血：1.研究证实输生理盐水比输血好；2.二战时用大量血浆抢救伤员效果差；3.50年代发现失血性休克用晶体液扩容能预防肾衰；4.70年代证实失血性休克不但血容量↓↓，组织间液容量也↓↓；5.不用晶体液补充“额外”减少，导致严重后果；6.动物实验证实先输晶体液好；7.临床经验证明扩容要“先晶后胶”。急性出血通常用的输注方法失血量不超过血容量的20%时只输液，可以不输血。失血量达血容量的20%~50%时输液（晶体液或并用胶体液）加红细胞失血量超过血容量的50%或100%时加白蛋白失血量超过总血容量时加血小板及冷沉淀失血量大，且伴有进行性失血病人需输部分全血治疗过程中应注意的检验指标1、PLT计数小于5*109/L应预防性输注。2、凝血酶原时间（PT)大于正常对照1.5倍，应按10~15ml/kg剂量输注FFP.3、纤维蛋白原小于0.8/L应按1~1.5u/10kg剂量输注冷沉淀。四、更新输血对病人好处多，害处少的旧观念㈠输全血起不到预防血细胞减少的作用：1.人体有维持血液生理平衡的功能;2.不相容的血液成分将迅速破坏。㈡输全血不能增强机体抵抗力：1.全血中的免疫球蛋白含量低；2.全血中的抗体含量少；3.静注丙球有增强抵抗力的作用。㈢输全血解决不了营养问题。㈣输全血或血浆不能促进伤口愈合。㈤全血、血浆和白蛋白不宜当营养品使用：1.白蛋白在体内半存留期太长；2.氨基酸释放缓慢；3.主要氨基酸（如色氨酸）含量低；4.口服食品或肠胃外营养疗效好；5.全血或血浆当营养品使用冒风险。㈥小量多次输血无刺激造血作用。㈦不宜输“安慰血”、“人情血”、“营养血”和“保险血”：㈣晶体液、胶体液和血液（主要是红细胞）合理搭配使用。㈤不轻意用血浆来补充血容量。成分输血–成分输血定义：就是把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的制品，然后根据不同患者的需要，输给相应制品。这是当前输血技术发展的总趋势，也是输血现代化的重要标志之一。一、成分输血的优点：㈠制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果好。如：400ml全血制成2单位血小板容量仅25～30ml,却含有全血中60%以上血小板。㈡使用安全，不良反应少。全血的血液成分复杂，引起不良反应多；应用单一成分就避免不需要的成分引起的反应。㈢减少输血传播疾病的发生。病毒在血液成分中分布不均匀；白细胞传播病毒的危险性最大，血浆次之，红细胞和血小板相对安全。㈣便于保存，使用方便。不同的血液成分有不同的最适合保存条件；按各自适宜的条件可保存较长时间。㈤综合利用，节约血液资源。二、全血的缺点㈠大量输全血可使循环超负荷。全血中的血浆可扩充血容量；输血量过大或速度过快可发生急性肺水肿；老年人、婴幼儿及危重患者危险性更大。㈡全血输入越多，患者的代谢负担越重。全血中“保存损害”产物多；全血输入越多，患者肝肾功能代谢负担越重。㈢全血容易产生同种免疫，不良反应多。全血中有多种复杂的血型抗原；刺激机体产生相应抗体（同种免疫）；全血输入越多，不良反应也越多。㈣全血内所含的成分不浓、不纯和不足一个治疗剂量，疗效差。㈤全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是对血源的浪费。全血只适用于血容量不足、进行性出血、大量失血患者。全血适应证•全血可用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克患者；•或存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量30%的患者（我国临床输血技术规范规定）。全血和红细胞输注优缺点比较——————————————————————————————————全血红细胞————————————————————————————————————————————————提高携氧能力兼扩容以较小的容量提高携氧能力必须同型输血同型或相容含全部抗凝保存液抗凝剂随血浆除去血浆中含较多钾、氨、乳酸“保存损害产物”随血浆除去含较多白细胞、血小板碎屑白细胞、血小板碎屑较少不能用于分离其它血液成分一血多用————————————————————————————————————————————————注意事项有下列情况之一不宜输注全血：•心功能不全或心力衰竭的贫血患者；•需要长期或反复输血的患者；•对血浆蛋白已致敏，例如缺IgA而已产生IgA抗体的患者；由于以往输血或妊娠已产生白细胞或血小板抗体的患者；•血容量正常的慢性贫血患者；•可能施行骨髓移植及其它器官移植患者。此外，全血也不宜用于单纯为了补充血容量。因为晶体液和胶体液既有扩容效果，又无输血传播疾病的风险。•目前采供血机构能提供的红细胞制品•悬浮红细胞（添加剂红细胞）•浓缩红细胞•少白细胞红细胞•洗涤红细胞•辅照红细胞•年轻红细胞•冰冻红细胞悬浮红细胞用三联袋制备，一只含有抗凝保存液，一只含有添加剂，还有一只是空袋。添加剂配方有多种，主要成分是：1．添加了红细胞的营养剂（葡萄精、腺膘呤）；2．添加了红细胞膜的稳定剂（甘露醇或蔗糖）。适应证：适用于临床各科的输血。优点：*在密闭条件下制备，不会在制备时发生污染；*有了添加剂，延长了红细胞寿命，保存期长；*红细胞被添加剂稀释了，输注更流畅（输注前要混匀）；少白细胞的红细胞制备方法较多，白细胞去除的数量随方法不同而异。各地血站普遍采用离心去白膜法能去除白细胞70％以上，国外多用第三代白细胞过滤器制备本制品，能去除白细胞99.99％。国内生产的白细胞过滤器也能去除白细胞95％以上，多在床边或血库应用。一、适应证(一)因反复输血或多次妊娠已产生白细胞或血小板抗体引起非溶血性发热反应的病人；(二)准备作器官移植的病人；(三)需要反复输血的病人可从第一次输血起就选用本制品。二、注意事项用开放法制备的本制品应于24小时内输注；去除白细胞制品的临床意义（一）降低非溶血性发热反应；（二）阻止或延缓HLA同种免疫作用；（三）预防TA－GVHD；（四）减轻或防止白细胞病毒传播；（五）减轻输血相关性免疫抑制。洗涤红细胞将全血或添加剂红细胞在无菌条件下用生理盐水洗涤3～6次（常规3次），最后加50ml生理盐水即制成。一、适应证(一)输入全血或血浆后发生过敏反应的病人，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等；(二)高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血的病人(三)自身免疫性溶血性贫血病人；(四)反复输血或妊娠已产生抗体引起输血发热反应的病人可试用本制品。浓缩血小板手工法是从200ml全血分离的血小板为1个单位，约含血小板2.4×1010个；机器单采法从单个供者采集一次可获得1个治疗量，含血小板≥2.5×1011。一、适应证（一）治疗性血小板