五险一金培训(1)

太原市医保第一部分基本医疗保险太原市医保要选择定点医院1、参保人员可按照就近、择优的原则，从定点医院中选择三所不同层次（三级、二级、一级）的医疗机构就医，其中应包括一所一级医院或社区卫生服务站。太原市医保2、参保人员就医时，需携带《太原市城镇职工基本医疗保险诊疗手册》（以下简称“医疗手册”）和太原市社会保障卡（以下简称“医保IC卡”），到定点医院专设窗口挂号，领取医疗保险专用复式处方就医。如果职工医保IC卡丢失或未做出来时，需携带《医疗手册》住院就医。太原市医保太原市医保如何办理住院手续3、参保人员住院治疗，须持定点医院门（急）诊医师开具的入院通知单和医疗手册、医保IC卡，经定点医院医保部门审批后住院治疗，并需交纳起付金额和一定的押金。治疗终结后，结清应由个人自付和个人按比例支付的医疗费，其余应由统筹基金支付的医疗费由定点医院与医保中心结算。太原市医保4、特种病种门诊截止2010年，门诊慢性病共有以下12种可以由统筹基金部分支付费用：（1）肾功能衰竭后的血液透析，按定额不需报销；（2）恶性肿瘤放疗（一个季度报销一次，自付部分为20%）；（3）脏器移植后服用国产的抗排异药（一个季度报销一次，自付部分为20%）；太原市医保（4）高血压Ⅲ级，极高危，月补助100元；（5）冠性病合并急性心梗，月补助140元；（6）脑血管后遗症致神经功能缺损，月补助100元；（7）糖尿病合并心脏病，月补助160元；（8）糖尿病合并视网膜病变，月补助160元；（9）糖尿病合并肾病，月补助160元；太原市医保（10）糖尿病合并肢端坏疽，月补助160元；（11）肺源性心脏病（一个季度报销一次，自付部分为20%）；（12）恶性肿瘤晚期术后化疗（一个季度报销一次，自付部分为20%）。以上慢性病需要申报，经选择的首诊医院初审、太原市医疗保险中心组织的专家复审、首诊医院公示后无异议的，于次年一月才能享受。太原市医保申报时需携带住院病历，选择山大一院、山大二院、省人民医院、省心血管病医院、太原市中心医院和省肿瘤医院六家医院中的一所作为自己的首诊医院，到首诊医院的医保科进行申报。申报时间为每年的5月1日—5月31日、11月1日—11月30日。确定为门诊慢性病的患者只能在申请的首诊医院进行治疗、报销，一年之内不能变更。太原市医保5、定点医院经批准可设立家庭病床。参保人员因脑血管意外后遗症、恶性肿瘤晚期、骨折牵引需入治家庭病床时，需携带《医疗手册》、医保IC卡到定点医院，经主治医师开具《家庭病床审批表》（须科主任签字），单位和医院医保科盖章并签注意见后到市医疗保险中心医疗管理科审核，批准后，到定点医院办理家庭病床入院手续。家庭病床的结算与住院结算相同。太原市医保6、家庭病床限住两个月。两个月后需继续住家庭病床的，重新办理审批手续。7、在家庭病床诊疗中，医患双方应严格按市城镇职工基本医疗保险的有关政策规定执行，期间不得在定点医院同时住院治疗。9、定点医院应严格执行国家、省制定的基本医疗保险甲、乙类药品目录。未经参保人员同意，不得随意使用甲、乙类药品目录以外药品，必须使用时，需征得患者的同意。经山西省药品监督管理局批准的医院制剂可列入使用范围。10、就医流程图(培训).doc太原市医保二、社会保障IC卡太原市医保太原市医保社保IC卡的作用？1、参保人员每人发给一张社会保险障卡（又称“医保IC卡”），有两个作用：一是参保人员身份的识别；二是在太原市医保定点机构进行就医和购药消费。太原市医保2、社保卡使用方法：（1）参保人员可用本人社会保障卡支付在定点医疗机构门诊发生的医疗保险目录范围内的甲、乙类药品和检查治疗费用。卡内金额不足支付的，个人自付。（2）参保人员可用本人社会保障卡支付在定点医疗机构发生的医疗费用中的起付线和进入统筹计算的个人自付部分。太原市医保（3）参保人员可持本人社会保障卡、定点医疗机构加盖药品外购专用章的处方在定点零售药店购买医疗保险目录范围内的甲、乙类药品。太原市医保3、太原市社会保障卡的密码：（1）为了卡的使用安全，专为每一张太原市社会保障卡设置一个密码。太原市社会保障卡在发卡时己存储卡的初始默认密码为(“123456”）。参保人员在领到太原市社会保障卡后，应及时修改卡密码，以防止卡遗失而被他人盗用。太原市医保（2）参保人员应牢记本人的太原市社会保障卡密码，在使用中若三次密码输入不正确，则卡就会被锁定终止使用。在这种情况下，参保入员持被锁的太原市社会保障卡、本人身份证或《医保诊疗手册》到社会保障大厦一层社会保障卡维护业务窗口进行解锁。太原市医保5、太原市社会保障卡遗失、补做、领取（1）若太原市社会保障卡不慎遗失，参保人员应持本人身份证或《医保诊疗手册》在社会保障大厦三层太原市医疗保险中心40号、41号太原市社会保障卡维护业务窗口或者到开通卡挂失业务的定点机构（目前有万民、仁和、长城、益源和同仁堂大药房）及时申请办理挂失。太原市医保（2）太原市社会保障卡遗失办理了挂失登记的，十天后，持《太原市社会保障卡挂失通知单》、本人《医保诊疗手册》和卡工本费25元到社会保障大厦第一层太原市社会保障卡补做窗口办理补做。在补做窗口开太原市社会保障卡缴费凭证，凭加盖财务收讫章的太原市社会保障卡缴费凭证正式制卡。太原市医保（3）太原市社会保障卡损坏后需要补做的，参保人员持坏卡、本人身份证或《医保诊疗手册》和卡工本费25元到社会保障大厦一层太原市社会保障卡补做窗口办理注销重做。在补做窗口开太原市社会保障卡缴费凭证，凭加盖财务收讫章的太原市社会保障卡缴费凭证正式制卡。太原市医保6、参保人员持本人身份证或《医保诊疗手册》和加盖财务收讫章的太原市社会保障卡缴费凭证在社会保障大厦一层太原市社会保障卡领卡窗口领取。领取新卡后，应及时修改密码，同时进行卡圈存，将个人帐户金额(包含旧卡余额)转存到新卡上。太原市医保太原市医保个人帐户划入标准？7、基本医疗保险个人帐户划拨比例为:(1)在职职工46周岁以下的按本人缴费用基数的2.8%划入:(2)在职职工46周岁(含46周岁)以上的按本人缴费用基数的3.9%划入;(3)退休人员按本人退休金的5%划入;离休干部每年2500元一次性划拨到个人帐户。注:参保人员周岁以生日判定。太原市医保8、太原市社会保障卡上的进帐时间(1)每年年初，等核定完缴费工资基数后，单位才可以申报报表，缴费，然后中心财务记实收帐，金额就划拨到个人帐户上了。一般每年到6一7月份个人帐户金额才能入帐。太原市医保9、太原市社会保障卡在日常使用时的注意事项：（1）太原市社会保障卡只限参保人员本人使用，不得转借。（2）在使用太原市社会保障卡的过程中，要严格按照计算机系统程序提示来操作，尤其在圈存、读写卡时一定要注意，等计算机提示可以拔卡后，方可将卡拔出，否则会造成卡的损坏。太原市医保（3）应妥善保管，切勿随意涂改、弯折卡片，以免卡片折断或损坏。（4）应保证卡芯片金属触点清洁干燥，避免接触酸碱性物质。当金属触点污浊时，可使用中性清洁剂清洗，切勿使用硬物刮擦。（5）应避免卡片接近高温物体，以防卡片遇热变形或损坏。太原市医保（6）应避免卡芯片金属触点接触强电或超过1500V的静电，以防卡芯片损坏。（7）应避免卡片接近高磁场环境，以防卡片遇磁受损。太原市医保三、就诊费用结算太原市医保太原市医保医疗费用怎么结算1、参保人员在定点医院门诊就医，在定点零售药店购药，其小额费用先从个人帐户中直接与医院、药店结算。个人帐户不足支付的，由参保人员自付。纳入统筹基金支付范围的大额门诊医疗费如门诊慢性病，由参保人直接到首诊医院结算报销。太原市医保2、参保人员在定点医院住院，起付标准及其以下费用由参保人员自付。起付标准以上，最高支付限额以下费用，由统筹基金和个人按规定比例分别支付。起付标准费用为：一级医院400元；二级医院600元；三级医院800元。尚未评定等级医院的医疗机构，起付标准按照该医院的规模比照相对应的等级医院降一等级执行。在一个医疗年度内第二次住院的，起付标准减半执行；三次以后不再设起付标准。太原市医保3、参保人员住院个人负担比例，不同等级医院分别按照统筹基金支付的费用分段计算、累加支付，即：一级医院:400—5000元（含5000）个人负担15%；5000-15000元（含15000）个人负担13%；15000-50000元个人负担11％。太原市医保二级医院:600—5000元（含5000元）个人负担17%；5000—15000元（含15000）个人负担15%；15000—50000元个人负担13%。三级医院:800-5000元（含5000元）个人负担19%；5000—15000元（含15000）个人负担17%；15000—50000元个人负担15%。太原市医保退休人员起付标准和最高支付限额与在职职工相同，住院个人自付比例为在职职工的一半。起付标准和最高支付限额根据上半年度社会平均工资每年调整、公布一次。2010年基本医疗保险最高支付限额为50000元。太原市医保医疗机构级别与医院等级对照表太原市医保医疗保险定点医院级别一级二级三级卫生行政部门评审的医院等级一级甲等、一级乙等、一级丙等、二级乙等、二级丙等、三级丙等社会办医二级甲等、三级乙等三级甲等太原市医保医院名称医院等级医院名称医院等级山西省人民医院三甲山西中医学院第三中医院二甲山医一院三甲山西省荣军医院二甲山医二院三甲山西省烧伤救治中心二甲二六四医院三甲万柏林区中心医院二乙山西省眼科医院三甲杏花岭区中心医院二乙山西省心血管疾病医院三甲兴安化学厂医院二乙山西省中医药研究院三甲太钢曙光医院二乙山西省肿瘤医院三甲迎泽区中心医院二乙山西现代女子医院三甲太原化肥厂职工医院二乙太原市中心医院三乙小店区人民医院二乙太原市妇幼保健医院三乙太原市杏花岭区中医医院二乙武警总队医院三乙太原中西医结核医院二乙太钢医院三乙大众机械厂职工医院一甲太铁中心医院三乙太航仪表厂职工医院一甲太原市人民医院二甲市建总公司职工医院一甲太原第二人民医院二甲山西机床厂职工医院一甲铁三局中心医院二甲中心医院集团第四医院一甲铁十二局中心医院二甲四建集团职工医院一甲太原市医保医院名称医院等级医院名称医院等级铁十七局中心医院二甲矿机医院一甲晋中市中医院二甲山西新华化工厂职工医院一甲太原化工厂职工医院二甲太原市东山煤矿职工医院一甲太原市第七人民医院二甲太原市精神病疗养院一甲太原市和平医院二甲阳曲县精神病医院一甲太原市商业职工医院二甲晋安医院一甲太钢迎新医院二甲江阳化工厂职工医院一甲中国辐射防护研究院附属医院二甲太原纺织职工医院一甲山西省一○九医院二甲太原迎泽医院一甲山医三院二甲太原市康复医院一甲太原市精神医院二甲晋机职工医院一甲太原市结核病医院二甲太原狮头水泥厂职工医院一乙太原市传染病医院二甲太原公交公司职工医院一乙太原市中医医院二甲太原磷肥厂职工医院一乙大同铁路中心医院二甲东方机械厂职工医院一乙山西省第二人民医院二甲杏花岭区康复医院一乙山西中医学院第二中医院二甲黄寨精神病医院一乙山西肛肠医院二甲山西机器厂职工医院一乙太原市医保住院的费用是如何计算呢？例如：张某在职职工在省人民医院住院，该职工为2001年度内的首次住院，发生的医疗费用32800元，并且全部为基本医疗保险甲类药品费用，则出院时医疗费用结算如下：（1）省人民医院为三级医院，住院起付标准为800元，则纳入统筹计算的医疗费用为32800元-800元=32000元；（2）32000元分档累加计算方法是：第一档：0-5000元部分，档内金额5000元，个人自付5000×19%=950元太原市医保第二档：5000-15000元部分，档内金额15000元，个人自付15000×17%=2550元第三档：15000元以上部分，档内金额（32000-5000-15000=12000元），个人自付12000×15%=1800元（3）上述三档个人自付共为：950+2550+1800=5300元，加上个人自付的800元起付标准，出院结算时自付为800+5300=6100元，统筹基金支付32800-6100=26700元。太原市医保4、参保人员急诊