人为因素培训

民用航空维修中的人为因素不安全行为“我们在谈到飞行事故中遇难的飞行员时，应记住这样一个事实。他们对自己做出的判断有充足的信心，以致于他们能将自己的性命和机上乘客的生命作为赌注。但如果他们的判断是错误的，这将是一个悲剧。今天我们在座的许多人都曾有机会影响飞行员的判断，只是我们并没有真正这样做。”民用航空维修中的人为因素介绍以下三部分内容：－人为因素基本概念－人为因素基本理论－人为因素在航空维修中应用第一章人为因素基本概念.第一节背景人类在5000年前开始制造工具，提高工效率，这是人类工程学的早期应用。人为因素成为一门现代学科仅有一百年的历史。航空事故原因020％40％60%90%机械原因1903至今人的因素10％30％50％70%80%100%年1940年首次提出有3/4的航空事故是由“人的错误”造成的。35年后国际航空运输协会证实了这一数据的正确性。背景背景国际民航组织在下列指导文件中增加了人为因素要求：—附件1《人员执照的颁发》（1989年）要求应具有“与航空器维修执照持有人职责有关的人为表现和限制”的知识。背景—附件6《航空器的运行》（1995年）“运营人维修方案的设计与应用必须遵循人为因素原理”。“维修机构编写的维修方案必须包括人为表现（包括与其他维修人员及飞行机组的配合）有关的知识与技能训练”。背景—附件13《航空器事故和事故征候调查》1994建议建立自愿性事故征候报告系统-便于收集强制性事故征候报告系统可能收集不到的资料-自愿性报告系统须是非惩罚性的并应对资料来源提供保护注：非惩罚性的环境是自愿性报告系统的关键鼓励各国通过在必要时调整其适用的法律、规章和政策，以方便和提倡自愿报告那些可能有害航空安全的事件背景在CCAR—145《民用航空器维修单位合格审定规定》中要求相关维修人员要经过“……维修人为因素知识的培训”；“充分考虑维修人为因素对维修工作的影响，避免对维修人员提出正常能力范围以外的要求。”背景从1992年开始，适航系统对航空器维修中的人为差错事件进行统计和研究民航总局将人为因素研究列为重要科研项目2000年4月3日，民航总局颁发了“关于开展人为因素研究的通知”课题办公室航空航空公司飞行部门机组资源管理航空公司和独立维修部门航空器维修空管部门空中交通管制民航总局人的因素研究领导小组人为因素课题研究组织机构图第二节人为因素的含义人为因素英文是HumanFactors在我国翻译成中文时有两种表述方法：——人为因素；——人的因素。人为因素的含义一、人为因素的定义通常指与人有关的任何因素。一些国家认为人机工程学就是人为因素，两者可互换使用。有些国家将人机工程学严格用于人－机系统设计问题的研究。人为因素的含义爱德华兹教授提出“人为因素是通过系统应用人的科学，在系统工程框架中优化人与其活动的关系”。美国最近研制的综合人为因素分析和分类系统(HFACS)的解释。航空医学问题人类工程学机组资源管理飞行员差错组织因素人为因素的含义国际民航组织给出的定义是：人为因素是有关人的科学：关于工作和生活环境中的人，人与设备、程序及周围环境之间的关系，人与其他人的关系；人的因素涉及航空系统中人的所有特征；它经常利用系统工程学框架，通过系统地应用人的科学，优化人的表现。其两个相互关联的目标是安全和效率。人为因素的含义人为因素含义的基本要点—人的科学是研究人的机体和本性，人的机能和限制以及人在单独工作、与团队一起工作时的行为；—人为因素研究内容包括生命件与硬件、生命件与软件、生命件与环境、生命件与生命件（含班组、团队、组织）之间的关系界面；人为因素的含义—人是民用航空系统中的核心，是最关键的要素其他要素必须与人的特征相匹配；—利用系统工程的观点、方法，对系统中存在的安全隐患进行定性、定量的分析和评估，有针对性地采取措施，优化人与系统的界面，预防事故发生；—民用航空系统中，研究和应用人为因素的主要目的是保障安全和提高效率。人为因素的含义二、人为因素的学科性质—多学科性—有很强的实践性人为因素的含义三、人为因素基本要素及其相互关系—人为因素概念模型—人的特征人为因素的含义（一）人为因素概念模型SHEL模型(该名称是由元素－软件Software、硬件Hardware、环境Environment和生命件Liveware的字头组成)。—SHEL模型是人为因素概念模型—采用简化方法来认识复杂系统人为因素的含义人为因素的含义要点：—人为因素不是单独的研究生命件、硬件、软件和环境，而是研究生命件与软件、生命件与硬件、生命件与环境和生命件与生命件之间的界面。界面间不匹配就可能成为人为差错的根源。—硬件与软件、硬件与环境之间的界面，不属于人为因素研究的范畴。人为因素的含义—生命件与其它要素的界面不是简单平直的—模型的中心是人，他是系统最关键、最灵活的元素。—人的表现受多方面影响和限制。人为因素的含义（二）人的重要特征—人体尺寸和形状—人体需求—输入特性—信息处理（大脑）—输出特性—环境耐受力第三节人为因素的目的基于以下两个方面，两者互相影响：系统有效性—安全—效率运行人员状态良好人为因素的目的一、系统有效性（一）安全1959年，运输类航空事故是每百万次起落就有30次涉及人员死亡事故。现在，全世界喷气类航空器数量是过去的6倍，起落次数是过去的8倍，而事故率却降低至每百万次起落只有3次。航空安全水平达到了公众可接受的水平。人为因素的目的1.航空维修是飞行事故值得关注的原因(1)航空器维修排在第二位一家大型航空器制造厂对世界范围发生的220起飞行事故统计：—飞行机组未遵守程序70起—维修差错34起—设计缺陷33起人为因素的目的导致大型航空器事故、不幸事件所占比例—维修和检查差错原因导致大型航空器事故占12%；—维修和检查差错原因导致大型航空器上不幸事件占15%。人为因素的目的主要航空维修原因导致的飞行事故案例—1979年，美利坚航空公司在芝加哥发生的DC－10由于发动机更换程序（程序未经批准）不当造成的飞行事故。—1985年，日本航空公司一架波音747飞机后压力隔框由于修理不当导致的空难。人为因素的目的—1988年1月，我国原西南航空公司一架依尔18飞机由于4发右起动发电机电枢绕组对地短路，导致发动机失火，飞机坠毁。—1988年4月，阿洛哈航空公司一架波音737飞机由于维修不合理（隐患）使得结构腐蚀未被检测出来。导致飞行中上机身结构损坏。人为因素的目的—1994年6月，我国原西北航空公司一架图154飞机，由于维修人员在更换AБCY安装架时将щ7、щ8插头互相插错，导致飞行事故。人为因素的目的（2）与维修有关的飞行事故呈上升趋势根据一家飞机制造厂统计—由于机组原因下降了3.3％；—空管原因下降了1.2％；—航空器维修有关的事故由原来的3.4％上升至6％。事故数目主要因素合计最近十年机组飞机维修和检查天气机场/ATC其它3495016232018105159758已查明原因事故总计476145说明：说明：535610703.84.24.873.310.53.401020304050607080已查明原因大事故所占百分比-1959年－1997年1988年－1997年人为因素的目的我国运输飞行事故中维修所占的比例情况如下：1949－1998年为7.9%；1989－1998年为16.7%。上述资料表明：如果我们不能从这些事故中吸取经验教训，采取有效对策，与维修相关的安全问题将会持续发生。人为因素的目的2.62505.313.27.913.257.90016.758.3010203040506070机组飞机机务空管天气其他1949年-1998年1989年-1998年百分比〔％）中国民航运输飞行事故统计人为因素的目的2.航空安全令人忧虑的原因令人困惑不解的是在解决人为因素问题时凭直觉采取敷衍的态度，等到出事才去找措施。图1.5预计的运输量增长和事故率来自飞行安全基金会到2015年每年事故达52次，每周1次1955196019651970197519801985199019952000200520102015年05101520253035离场(百万)次数010203040506070事故事故运输量的增长事故率1231根据当前的事故率2根据工业界的估计3根据当前的事故率商业喷气航空器数量、事故率以及运输量的增长-过去,现在和未来人为因素的目的飞行安全基金会预测，世界航空运输量在未来10-15年中可望成倍增长。到2015年，年事故将达到52次，每周1起，这种结果对于公众无疑是难以接受的。不安全行为我们应该从何处入手解决安全问题?运行环境人为因素的目的3.航空界面对挑战的抉择—采取措施，进一步降低事故率；—事故预防措施必须将重点放在事故的主要原因―人为因素上。人为因素的目的(二)效率1.应用人为因素知识对效率的影响—系统寿命周期支出的80％环境中，有50％的支出花在人身上。—在软件运行的系统中，人的界面需求占软件开发费用的50％。—我国航空公司总成本中维修成本占15％左右。人为因素的目的—根据一家飞机制造厂调查，全世界有50％发动机工作不正常是因为维修不良造成的。这种维修不良将给航空公司造成很大经济损失：-每次空中停车损失50万美元；-每延误1小时损失1万美元；-每次取消损失5万美元。人为因素的目的2.提高效率的方法和途径—有动机的人工作效率高于没有动机的人；—厂房、车间、驾驶舱显示器、控制器合布局；—经过充分训练和受到监督的运行人员更能提高工作效率；—标准运行程序提供最有效的运行方法；—发挥团队互作用，更能提高效率。人为因素的目的二、运行人员良好状态（一）影响运行人员良好状态三个主要因素—疲劳；—生物钟紊乱；—缺少睡眠与睡眠紊乱。人为因素的目的1.疲劳人感觉能量不足、疲倦，发生差错事故概率增加。疲劳分为：—短期疲劳；—长期疲劳。人为因素的目的疲劳的影响—导致差错、事故的重要因素（世界上发生的灾难事故）；—效率；—人的表现降级。人为因素的目的疲劳的诱发因素—工作强度；—环境因素；—工作节奏；—睡眠；—身体素质。人为因素的目的疲劳的预防—维修单位制定相关政策-工作时间限制和工作量-改善工作环境-合理排班—保证充足睡眠—提高身体素质人为因素的目的2.生物节律紊乱人体节律是一天或24小时规律。生物节律影响因素：—光亮与黑暗；—饮食；—变换排班计划；—体力活动；—社会活动。人为因素的目的生物节律紊乱的征兆—睡眠紊乱、干扰进食、放弃习惯；—厌倦、焦虑、易怒和精神沮丧；—反映迟钝、决策时间长；—记忆力降低；—计算错误；—接受更低工作表现标准。人为因素的目的克服生物节律紊乱的措施：—合理排班；—提高自控能力，合理安排作息时间；人为因素的目的3.睡眠•睡眠是人类一种主要昼夜生物节律现象。•缺少睡眠和睡眠紊乱的危害：—降低警觉性；—影响人的注意力；—与安全具有显著相关性。人为因素的目的•解决睡眠紊乱和缺少睡眠的方法：—合理排班；—理解就餐时间的重要性；—优化睡眠环境；—认识酒精、药物的负面影响；—学会休息技巧。4.健康与表现—身体健康状态的改进可减少紧张和焦虑并增强信心；—保持情绪良好从而增强动机，提高对疲劳的忍耐力。人为因素的目的人为因素的目的影响身体健康的因素（预防优于病后治疗）—饮食；—锻炼；—压力；—烟、酒或药物的使用。人为因素的目的•其他工作场所的危害—有毒物质；—射线；—高温、高压气体和液体；—粉尘；—高空作业等。人为因素的目的•工作场所的安全防护—安全知识培训；—改善维修环境；—制定并落实安全防护政策；—加强个人安全防护。第四节维修差错及其预防一、人为差错的定义当人的行为与客观定义的标准行为发生偏差时，称之为差错。人的差错一般包含以下几种情况：—未执行分配的职能；—错误地执行职能；—执行了未赋予的职能；—按错误的程序或错误的时间执行职能；—执行职能不全面。维修差错及其预防犯错误（差错）是人的天性—尽管每个人都不愿意出差错，然而我们不得不接受这样一个观点，即差错是由人的本性所决定的。这就意味着要指望一个人（不管他是谁）从不犯