传染科诊疗指南培训记录

潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-1-9培训地点：传染科三楼会议室主讲人：贾德兴主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：布氏杆菌病培训内容：1．人的布病有哪些主要表现：（1）发热：患布病后，首先出现的症状是发烧，体温可达38—40度，不同人发烧的热型差别较大。有的人体温并不太高，波动于37—38度之间，持续时间长，处于长期低热状态；有的人体温呈波浪状，即高热几天，体温降下来几天，又开始高，反复多次，所以布病又称波浪热。（2）多汗：多汗也是布病患者的一个主要症状，尤其是急性期更为明显，晚上汗更多，汗质粘稠，多出现在头胸部等，使患者感到紧张、烦躁、甚至影响睡眠。大量出汗可导致虚脱。（3）乏力：大多数患者均有乏力这一症状，乏力的程度轻重不一，所以有人把此病称为“懒汉病”，病人通常在午后出现疲劳的感觉，大量出汗后更为严重。（4）骨关节和肌肉疼痛：患者还经常出现骨关节疼痛、肿胀等。发病初期不明显，体温逐渐下降时骨关节症状相继出现。疼痛或骨关节活动障碍的部位多见于大关节。如，腰、骶、髋、肩、肘、膝等关节。常易误诊为风湿病。（5）某些部位淋巴结肿大（部、腋下、鼠蹊部等），肝、脾肿大等。2．如何诊断布病：诊断人的布病主要根据三个方面：第一是布病的流行病学接触史，第二是病人临床表现，第三是对布病的特异性的试验检查。（1）布病流行病学接触史：病人的职业、与牲畜接触的机会如何；是否到过布病疫区，与牲畜皮毛接触机会多少，有无喝生奶吃不熟的肉类等习惯。（2）特异性试验检查：如平板凝集实验、虎红平板凝集实验、补体结合试验（CRT）、酶联免疫吸附试验（ELISA）及抗球蛋白试验（Coomb’s）等。从病人标本中分离培养到布氏菌菌株可作为确诊指标。记录人：杨红园潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-1-14培训地点：传染科三楼会议室主讲人：李月波主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：发热伴血小板减少综合征培训内容：一、临床表现潜伏期尚不十分明确，可能为1周～2周。急性起病，主要临床表现为发热，体温多在38℃以上，重者持续高热，可达40℃以上，部分病例热程可长达10天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉。少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等多脏器功能衰竭死亡。绝大多数患者预后良好，既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差。二、实验室检查（一）血常规检查。外周血白细胞计数减少，多为1.0-3.0×109/L，重症可降至1.0×109/L以下，嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常;血小板降低，多为30-60×109/L，重症者可低于30×109/L。（二）尿常规检查。半数以上病例出现蛋白尿（+～+++），少数病例出现尿潜血或血尿。（三）生化检查。可出现不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高为主，常有低钠血症，个别病例BUN升高。（四）病原学检查。1．血清新型布尼亚病毒核酸检测。2．血清中分离新型布尼亚病毒。（五）血清学检查。1．新型布尼亚病毒IgM抗体（尚在研究中）。2．新型布尼亚病毒IgG抗体。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准。依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等或发病前2周内有被蜱叮咬史）、临床表现和实验室检测结果进行诊断。1.疑似病例：具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者。2.确诊病例：疑似病例具备下列之一者：（1）病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性;（2）病例标本检测新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者；（3）病例标本分离到新型布尼亚病毒。（二）鉴别诊断。应当与人粒细胞无形体病等立克次体病、肾综合征出血热、登革热、败血症、伤寒、血小板减少性紫癜等疾病相鉴别。四、治疗本病尚无特异性治疗手段，主要为对症支持治疗。患者应当卧床休息，流食或半流食，多饮水。密切监测生命体征及尿量等。不能进食或病情较重的患者，应当及时补充热量，保证水、电解质和酸碱平衡，尤其注意对低钠血症患者补充。高热者物理降温，必要时使用药物退热。有明显出血或血小板明显降低（如低于30×109/L）者，可输血浆、血小板。中性粒细胞严重低下患者（低于1×109/L），建议使用粒细胞集落刺激因子。体外实验结果提示利巴韦林对该病毒有抑制作用，临床上可以试用。继发细菌、真菌感染者，应当选敏感抗生素治疗。同时注意基础疾病的治疗。目前尚无证据证明糖皮质激素的治疗效果，应当慎重使用。五、出院标准体温正常、症状消失、临床实验室检查指标基本正常或明显改善后，可出院。记录人：肖婷潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-2-10培训地点：传染科三楼会议室主讲人：褚瑞海主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：急性上消化道出血培训内容：记录人：谭炳芹潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-2-20培训地点：传染科三楼会议室主讲人：闫振武主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：猩红热的规范化治疗培训内容：临床表现本病多见于小儿尤以—岁居多潜伏期～天一般为~天临床表现差别较大：普通型在流行期间大多数患者属于此型临床主要表现为：①发热：多为持续性体温可达℃左右可伴有头痛全身不适等全身中毒症状；②咽峡炎：表现为咽痛吞咽痛局部充血并可有脓性渗出液颌下及颈淋巴结呈非化脓性炎症改变；③皮疹：皮疹是猩红热最显著的症状典型皮疹为均匀分布的弥漫充血性针尖大小的丘疹压之褪色伴有痒感皮疹一般于小时达高峰然后按出疹先后开始消退~天内退尽疹退后开始出现皮肤脱屑近年来由于患者很早使用抗菌素干扰了疾病的自然发展出现症状轻者多见常仅有低热轻度咽痛等症状皮疹脱屑等症状较轻但仍可引起变态反应性并发症损害心脏肾及关节皮疹特征：Ⅰ发热后小时内开始发疹；Ⅱ始于耳后颈部及上胸部然后迅速蔓及全身；Ⅲ病程初期舌覆白苔红肿的乳头突出于白苔之外称为“草莓舌”~天后白苔开始脱落舌面光滑呈肉红色乳头仍凸起又称为“杨梅舌”Ⅳ“口周苍白圈”如颜面部仅有充血而无皮疹口鼻周围充血不明显相比之下显得发白称为“口周苍白圈”Ⅴ“帕氏线”（在皮肤皱褶皮疹密集或由于摩擦出血称紫色线状称为“线状疹”或帕氏线）记录人：魏文杰潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-3-2培训地点：传染科三楼会议室主讲人：贾德兴主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：自身免疫性肝病治疗方案培训内容：（1）成人AIH患者治疗方案：①泼尼松联合硫唑嘌呤治疗：其中，泼尼松初始剂量为30mg/d，并于4周内逐渐减量至10mg/d；硫唑嘌呤为50mg/d或欧洲学者习惯按1～2mg/kg体重计算用量。优先推荐联合治疗方案，特别适用于同时存在下述情况的AIH患者：绝经后妇女、骨质疏松、脆性糖尿病、肥胖、痤疮、情绪不稳及高血压患者。②大剂量泼尼松单用：初始剂量为40～60mg/d，并于4周内逐渐减量至20mg/d。单药治疗适用于合并血细胞减少、巯基嘌呤甲基转移酶缺乏、妊娠、恶性肿瘤以及疗程小于6个月的AIH患者。注：泼尼松龙可等剂量替代泼尼松（Ⅰ类，A级）。（2）儿童AIH患者治疗方案：泼尼松联合硫唑嘌呤治疗。其中，泼尼松剂量为1～2mg/（kg•d），最大剂量60mg/d；硫唑嘌呤为1～2mg/（kg•d）或6-巯基嘌呤1.5mg/（kg•d）（Ⅰ类，B级）。（3）需长期接受糖皮质激素治疗的AIH患者，建议治疗前做基线骨病检测并每年监测随访（Ⅱa类，C级）。（4）骨病的辅助治疗包括：坚持规律的负重锻炼、补充维生素D和钙质，以及适时给予骨活性制剂如二磷酸盐治疗（Ⅱa类，C级）。（5）未行甲型和乙型病毒性肝炎疫苗接种或对上述病毒易感的AIH患者均应在治疗前接种上述疫苗（Ⅱa类，C级）。通常提倡泼尼松龙和硫唑嘌呤的联合治疗，从而减低糖皮质激素的用量和不良反应。泼尼松单剂治疗时也可选择起始剂量30～40mg/d。治疗应强调个体化处理。总体原则是，糖皮质激素剂量较大时可每周减量10mg，至20mg/d以下时，每周减量2.5～5.0mg为宜。另一方面，应注意观察患者的治疗反应，如患者应答良好，可按计划减量。如在某一剂量水平患者血清转氨酶水平下降不明显时，可以该剂量延长治疗1～2周再考虑减量。硫唑嘌呤的剂量一般以50mg/d为宜，偶可加量至75mg/d，注意观察血象改变。6治疗相关的不良反应（1）治疗前需与患者共同评估糖皮质激素治疗可能带来的潜在不良反应（Ⅰa类，C级）。（2）鉴于妊娠期间服用硫唑嘌呤的风险尚不明确，建议孕妇尽可能停用（Ⅲ类，C级）。（3）美国食品药物管理局（FDA）将硫唑嘌呤定为妊娠D级，故建议尽量在妊娠期间停用（Ⅲ类，C级）。（4）鉴于产后AIH病情可能发生恶化，可在分娩前2周重新予以标准化治疗。并且产后每3周监测1次血清AST或ALT水平，至少随访3个月（Ⅱa类，C级）。（5）硫唑嘌呤治疗前或治疗过程中出现血细胞减少的AIH患者，建议检测其血巯基嘌呤甲基转移酶活性（Ⅱa类，C级）。我们在临床上确有妊娠后初发AIH的患者。对于AIH患者妊娠分娩的处理尚缺乏系统观察。在准备妊娠和妊娠期的育龄期患者应避免使用硫唑嘌呤。巯基嘌呤甲基转移酶活性检测尚未在临床常规开展。记录人：魏文杰潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-3-20培训地点：传染科三楼会议室主讲人：李月波主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：自身免疫性肝病培训内容：治疗终点和效果评价（1）疗程中每3～6个月检测1次血清AST或ALT、总胆红素和γ-球蛋白或IgG水平，以观察是否有所改善（Ⅱa类，C级）。（2）治疗应维持AST或ALT、总胆红素、γ-球蛋白或IgG水平降至正常值，并且肝组织学恢复正常、无炎症活动的表现（Ⅱa类，C级）。（3）建议免疫抑制治疗至少持续24个月，停药前一段时间内患者的生化指标应已达到缓解（Ⅱa类，C级）。（4）骨病的辅助治疗包括：坚持规律的负重锻炼、补充维生素D和钙质，以及适时给予骨活性制剂如二磷酸盐治疗（Ⅱa类，C级）。（5）未行甲型和乙型病毒性肝炎疫苗接种或对上述病毒易感的AIH患者均应在治疗前接种上述疫苗（Ⅱa类，C级）。通常提倡泼尼松龙和硫唑嘌呤的联合治疗，从而减低糖皮质激素的用量和不良反应。泼尼松单剂治疗时也可选择起始剂量30～40mg/d。治疗应强调个体化处理。总体原则是，糖皮质激素剂量较大时可每周减量10mg，至20mg/d以下时，每周减量2.5～5.0mg为宜。另一方面，应注意观察患者的治疗反应，如患者应答良好，可按计划减量。如在某一剂量水平患者血清转氨酶水平下降不明显时，可以该剂量延长治疗1～2周再考虑减量。硫唑嘌呤的剂量一般以50mg/d为宜，偶可加量至75mg/d，注意观察血象改变。6治疗相关的不良反应（1）治疗前需与患者共同评估糖皮质激素治疗可能带来的潜在不良反应（Ⅰa类，C级）。（2）鉴于妊娠期间服用硫唑嘌呤的风险尚不明确，建议孕妇尽可能停用（Ⅲ类，C级）。（3）美国食品药物管理局（FDA）将硫唑嘌呤定为妊娠D级，故建议尽量在妊娠期间停用（Ⅲ类，C级）。（4）鉴于产后AIH病情可能发生恶化，可在分娩前2周重新予以标准化治疗。并且产后每3周监测1次血清AST或ALT水平，至少随访3个月（Ⅱa类，C级）。（5）硫唑嘌呤治疗前或治疗过程中出现血细胞减少的AIH患者，建议检测其血巯基嘌呤甲基转移酶活性（Ⅱa类，C级）。我们在临床上确有妊娠后初发AIH的患者。对于AIH患者妊娠分娩的处理尚缺乏系统观察。在准备妊娠和妊娠期的育龄期患者应避免使用硫唑嘌呤。巯基嘌呤甲基转移酶活性检测尚未在临床常规开展。记录人：王永勤潍坊市人民医院传染科培训记录培训时间：2012-4-3培训地点：传染科三楼会议室主讲人：褚瑞海主任医师培训对象：传染科全体医护人员培训主题：肠道病毒感染培训内容：一、临床分期根据发病机制