住院医师培训课程

病房简介•小儿血液肿瘤专业•专科医生•床位•疾病范畴•尊道贵德，精益求精核心制度•首诊负责制度•三级医师查房制度•疑难病例讨论制度•会诊及转科制度•危重症抢救制度•死亡病例讨论制度•查对制度•医师交接班制度•专科病人输血制度•医疗防范讨论制度•请示报告、请假制度•值班制度•业务学习制度•专科病人随诊制度•化疗医嘱核对制度•病志书写制度专科病人输血制度•输血流程（亲自查看）•输血种类•输血指征•输血前检查•输血并发症•输血记录输血种类红细胞血小板血浆冷沉淀化疗患者HB80g/L再障患者HB60g/LPLT20×109/L出血倾向FIB1.0g/L血友病（甲、乙）血友病（甲）0.1U/KgMAX：2单位0.5-1份MAX：1份10ml/Kg视出血程度及性质辐照洗涤输血前检查•必须确认“血型”正确•3个月内：艾滋、梅毒•半月内：肝炎标志物•输RBC前：交叉配血•输血前口服抗过敏药•必须三查八对输血并发症•溶血反应•发热反应•过敏反应•细菌污染反应•循环超负荷•处理原则：立即停止输血输血记录•输血浆记录：•患儿纤维蛋白原定量明显降低，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间明显延长，出血风险大，向患儿家属交待病情并完善输血前检查后予输注O型新鲜冰冻血浆200mL，输血浆前给予扑尔敏2mg口服预防过敏，输注过程顺利，患儿无不适主诉，心电监测示呼吸、心率平稳。继续观察病情变化。•输血小板记录：•患儿血小板明显降低，出血风险大，向患儿家属交待病情后予输注O型机采浓缩血小板1单位，输血小板前予扑尔敏4mg口服预防过敏，输注过程顺利，患儿无不适主诉，心电监测示呼吸、心率平稳。继续观察病情变化。•输血记录：•患儿严重贫血，向患儿家属交待病情后予输注O型红细胞悬液1单位，输血前予扑尔敏4mg口服预防过敏，输注过程顺利，患儿无不适主诉，心电监测示呼吸、心率平稳。继续观察病情变化。•输免疫球蛋白记录：•患儿今日予免疫球蛋白10g静点，输注过程顺利，无皮疹、发热等不适主诉，心电监测下生命体征平稳。输血流程确认血型请示上级医生后选择成分输血输血申请单及输血前检查向家长交代病情签署同意书值班医生发现输血适应症病人专科病人随诊制度化疗医嘱核对制度主治医师核对主任医师核对住院医师下医嘱专科护士查对护士长核对主班护士执行医嘱日常制度•危急值报告及处理•临床路径管理•白血病单病种维护•患者隐私保护•抗菌药物管理•院内感染报卡•重症患者病程记录•签署知情同意书血液科危重症病例范畴•未查明原因的重度贫血，伴气促、头晕等症状•急性贫血发作，临床有出血或溶血证据，Hb短期下降超过30g/L•血小板减少20×109/L伴出血或神志改变，惊厥等•凝血功能异常伴明显出血倾向•血友病患者活动出血•高白细胞性白血病，伴或不伴髓外浸润•初诊实体瘤患者，LDH2000U/L，肿瘤负荷重或巨大瘤灶侵犯颅脑、纵膈，引起相应症状•重要脏器功能衰竭，生命体征异常•化疗后IV度骨髓抑制，伴或不伴感染、贫血、出血•除血液病外，还合并其他系统严重疾病未愈者，如心脏病、癫痫骨穿医嘱•骨髓穿刺术1次•骨穿包*1•利多卡因1支局麻用•骨髓图文分析•骨髓染色•免疫分型、染色体、融合基因、MRD(送北京)•骨髓片会诊（大医）标本在冰箱腰穿+鞘注医嘱•腰穿+鞘注1次•腰穿包*1•脑脊液常规、生化、找肿瘤细胞•NSml•MTXmgstI/T•DEXmg•NSml•Ara-cmgstI/TI/TAGEMTXDEXAra-cv12-238224824-351053010361253612初发白血病临时医嘱•血型、血沉•贫血生化、微球蛋白•出凝血筛查•头、胸、腹CT•心脏彩超+左心功能•睾丸超声•PPD（外院）白血病化疗长嘱•血液肿瘤常规护理•口腔、肛周护理•饮食（低渣、低脂）•小换药/输液港插针，QW•制动•记24小时尿量•测尿PH值•测血压•门冬酰胺酶当日测血糖白血病化疗长嘱•预防低钙•金双歧•复方新诺明（MTX不吃）•大扶康•保肝药•保心药RemissionInduction(6-7w)AgentsDosagesandRoutesDoseSchedulesPre40mg/m2845-32VCR1.5mg/m245,12,19,26DNR25mg/m225,12ASP10000uint/m26-96,8,10,12,14,16,(19,21,23)CTX1000mg/m2126ARA-C75mg/m2827-3034-376-MP60mg/m21426-39ConsolidationTreatment(8weeks)AgentsDosagesandRoutesDoseSchedulesHDMTXLow-risk:2.5g/m2Standard/high-risk:5g/m241,15,29,436-MP50mg/m2561-56Week1--20week高危/标危低危1DEX+DOX+VCR+6MP+ASP6MP+DEX+VCR26MP+ASP6MP+MTX36MP+ASP6MP+MTX4DEX+DOX+VCR+6MP+ASP6MP+DEX+VCR56MP+ASP6MP+MTX66MP+ASP6MP+MTX7*†ReinductionIReinductionI8ReinductionIReinductionI9ReinductionIReinductionI106MP+ASP6MP+MTX11DOX+VCR+6MP+ASP6MP+MTX126MP+ASP6MP+MTX136MP+ASP6MP+MTX14DEX+DOX+VCR+6MP+ASP6MP+DEX+VCR156MP+ASP6MP+MTX166MP+ASP6MP+MTX17*†ReinductionIIReinductionII18ReinductionIIReinductionII19ReinductionIIReinductionII20Nochemotherapy6MP+MTXTreatment(weeks21toendoftherapy)week中、高危低危216-MP+MTX6-MP+MTX226-MP+MTX6-MP+MTX23CTX+Arac6-MP+MTX24Dex+VCR6-MP+Dex+VCR256-MP+MTX6-MP+MTX266-MP+MTX6-MP+MTX27CTX+Arac6-MP+MTX28Dex+VCR6-MP+Dex+VCR应用化疗药物注意事项•VCR•DEX/Pre•ASP/PE-ASP•DOX/DNR•CTX•Ara-C•6-MP•MTX•VP-16•CDDP化疗合并症•化疗药物的消化道反应•急性肿瘤溶解综合征•骨髓抑制合并感染•骨髓抑制期出血•门冬酰胺酶后胰腺炎•药物性肝脏、心肌功能损害•弥散性血管内凝血•化疗引起的粘膜炎•静脉炎及局部坏死