全院病历培训

聊城市肿瘤医院孙煜13396227490主诉–体现症状＋部位＋时间–与第一诊断相符–应以专业术语，不超过20字精炼–症状不用诊断名词（肿瘤病人除外）首次病程记录病例特点：含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果初步诊断，诊断依据鉴别诊断：A２个或以上疾病B支持点，不支持点诊疗计划：A具体可行B包括检查计划和治疗计划病历首页:过敏史不准确扣1分。主诉:在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。现病史:现病史与主诉不相关、不相符扣2分。从首次病程录中拷贝的，扣5分。既往史:缺食物、药物过敏史，各扣2分。体格检查:生命体征1分/项,头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查1项扣2分。肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。专科检查完整、不准确，1分/项，缺应有的鉴别诊断体征，2分/项。无书写者或执业医师签名的各扣10分。入院记录在24小时内完成（非执业医师医师书写的，以执业医师审核后签名时间为准）。不按时完成的扣10分。–未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。–非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣10分。上级医师查房记录–主治或以上医师首次查房于患者入院48小时内完成（未按时扣10分），记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现；–每周必须有2次以上主治医师查房记录（缺1次扣1分）。–每周必须有1次副高以上医师（或科主任）查房记录（缺1次扣1分）。–诊断困难或疗效不确切1周内未讨论、会诊的，扣2分。–上级医师查房记录应由本人审核签字，如为他人代签或冒签，一处超扣5分。–对危重疑难及抢救病人的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。–危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。–疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣10分。入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。未按时记录，扣5分/次。非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签字，一处扣2分，重要部分可扣5分，可累计扣分。病危（重）者无病危（重）通知书扣10分，无患方签名视作缺失。用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分；用或更改抗生素须有理由，无扣2分。手术应用抗生素不规范扣2分；无剂量用法扣1分。使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别扣2分。出院前应有上级医师同意出院的病程记录，无扣1分/项。病历严禁拷贝错误，拷贝导致的严重错误实行病历的单项否决。（病历评定为乙级病历）赵东梅之子，4月既往史：3个月会抬头，6个月添加辅食不能前后矛盾既往史：05年因摔伤后左腿骨折，石膏外固定，…无重大外伤史使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书。选择或放弃抢救措施应有患者法定代理人、近亲属签署意见并签名的医疗文书。非患者签名的应签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。非手术病人72h内知情同意记录及时，内容符合规范。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情谈话。入院不拟手术的，须有72h内谈话。缺患者知情同意书等，扣10分/次。缺授权委托书，扣5分。有创诊疗操作记录–有创诊疗操作有知情同意书或记录–非经治医师操作的可另页记录，但病程录中要有今做某项检查（治疗），详见附页的记录。输血、血制品使用–输血或使用血液制品有知情同意书–有输血前检查（急诊术前必须留标本送检）–当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣10分/次。手术记录的内容缺项或不规范，无主刀医师签字，缺主刀医师术前、术后48小时内查房记录各扣2分。手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各超扣5分。疑难手术审批内容缺项或不规范，1处扣2分。手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，缺视作缺手术知情同意书扣10分。未按时记录，缺患者知情同意书或手术记录，扣10分/次。术后首次病程录缺生命体征和特别注意事项扣2分。采用诊疗方法的理由及对检查结果的分析应记载在病程记录中调整或变更诊疗计划就用分析，宜记录在病程记录中医嘱内容顺序护理常规护理级别病危或病重（留陪人）饮食：不能创新,清淡饮食糖尿病、高血压、高脂血症、肾功能不全生命体征监测（病重默认测血压q6h）体位长期医嘱存在的问题医嘱的用药缓释片控释片阿司匹林0.1qd→佳乐定0.8mgqd→低分子肝素5000uihbid→临时医嘱存在的问题灌肠的规范医嘱大量不保留灌肠小量不保留灌肠清洁灌肠保留性灌肠剂量：不保留灌肠：小量为60-90ml；大量时成人为500-1000ml，小儿为100-500ml保留灌肠：一般不超过200ml液体保留时间：不保留灌肠：5-10min保留灌肠：1h以上临时医嘱存在的问题出院自动出院今日出院办理出院取消医嘱不能超过3次（1页）PPD实验的判断结果随即血糖的测定不能没有结果（化验单或血糖监测表）不能写符号血RtECG10%KCl20ml入院记录存在的问题病人陈述者：不能写患者本人及亲属主诉的叙述要精练“来院进行下一步的治疗”“”的使用太少需加引号(“”)以示区别。对患者提供的药名、诊断和手术过敏药使用公认、公用的名称，不能随意创新移动性浊音（-），NS(-)脑膜刺激征呈（-）。不注意疾病的完整诊断病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断并发症的诊断忽视伴发症的诊断如：高血压糖尿病病毒性肝炎诊断不规范，知识链条不完整徐天俊8025571.原发性肝癌介入术后腹腔淋巴结转移肺转移2.脾大3.病毒性肝炎（乙型肝炎）病程记录复制内容太多多则1页病历特点阳性体征及有意义的鉴别诊断诊断依据病史+体征无病理诊断的肿瘤陈小梅55360肺癌介入手术科室会诊记录病程记录不是简单的堆积与罗列鼻咽癌应用顺铂、替加氟化疗后放疗盐水漱口，每天张口训练出现11次