在2022年XX市医保基金监管暨打击欺诈骗保专项整治工作会议上的讲话

在2022年XX市医保基金监管暨打击欺诈骗保专项整治工作会议上的讲话刚才，市医保局同志传达了全国打击欺诈骗保专项整治行动工作会议精神，总结了全市的医保基金监管和打击欺诈骗保专项整治工作情况，并对2022年工作进行了部署，市公安局、卫健局有关负责同志也对加强医保基金监管工作作了部署和强调。请同志们深入领会和贯彻好这次专题工作会议精神，按照会议部署逐项细化工作任务，以“零容忍”的态度，依法严厉打击诈骗医保基金犯罪，建立牢不可破的健康医保防线，切实保障人民群众的合法权益。下面，就医保基金监管和打击欺诈骗保专项整治工作，我再强调几点意见。一、牢记“国之大者”，切实增强维护医保基金安全的责任感与使命感医疗保障基金是人民群众“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病后顾之忧的“压舱石”。以习近平同志为核心的党中央高度重视医保基金安全问题。全国医保系统自组建以来，习近平总书记多次作出重要指示批示，明确要求要加强医保基金监管，要健全严密有力的基金监管机制，常抓不懈；要依法健全社会保障基金监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为，守护好人民群众的每一分“保命钱”。在总书记的亲自指导下，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》相继出台，为医保基金监管工作作出了顶层设计，也明确指出必须始终把维护基金安全作为首要任务，织密扎牢医保基金监管的制度笼子。去年《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台更为基金监管工作提供强有力的法治保障。各相关部门要自觉讲政治，对“国之大者”要心中有数，切实把增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”落到行动上，深入领会党中央、国务院领导同志的重要批示指示精神，切实提高政治站位，统一思想、强化认识，以坚决态度、扎实部署、有力行动，抓好专项整治，全力保障基金安全。二、勇于担当作为，坚决刹住欺诈骗保不正之风各级医保局成立后，对医保基金加大了监管力度，开展专项整治行动，取得了初步的成效。但是，我市欺诈骗保行为仍然屡禁不止，医保基金监管形势依然严峻。分析原因，主要有：一是“不敢骗”的震慑作用不够强。欺诈骗保专项治理不够深入、精准、及时，“骗就罚、罚到怕”的力度不够大。一些机构和个人受到医保查处后，非但不收手，反而以更加隐蔽的方式继续顶风作案；或者被解除定点后，改头换面重操旧业。二是“不能骗”的监管机制不够健全。医保信用评价、信息化监管、社会监管、综合监管等长效机制还未全面有效建立，监管策略还没有实现从事后监管向事前、事中、事后全方位监管转变。我市各县（市、区）未建立专门的执法队伍，医保经办管理体制运行也不够顺畅，各地普遍缺乏专业化、职业化、规范化的医保监管队伍。在监管方式方法上还有很大的改进空间，医保基金智能监管系统仍在建设中，还无法实现对医保基金使用全流程、全方位监管，医保信用管理体系建设仍在探索中，引入第三方进行监管的机制仍待完善。三是“不想骗”的自律意识未形成。医保基金“黑手莫伸、伸手必被抓”的共识还未深入人心，一些医药机构工作人员和参保人员没有充分建立起医保基金监管的“红线”和“高压线”概念，自律自觉、知法守法的社会氛围有待建立。今天会前观看的今日关注栏目曝光的案例绝不是个案、孤立，要引起我们的高度重视。针对上述问题，各级政府尤其是医疗保障行政管理部门要勇于担当作为，要从查处和震慑抓起，有骗必查，有骗必罚，露头就打，严惩不怠，持续保持基金监管的高压态势。要从体制和制度抓起，强化基金监管体制机制改革和创新，压实各级医保部门尤其是基层监管责任，打造全方位、立体化、标准化的监督平台和监控网络。要从源头和机制抓起，强化宣传引导，推动行业自律，规范医疗服务行为，在全社会树立起“基金安全、人人有责”的价值导向。在打击骗保这件事上态度要坚决，要旗帜鲜明发现一起打击一起，绝不姑息，绝不护短。媒体曝光不是坏事，问题发现处理就是好事，发现了才能解决；如果搁在那里，将来的问题会更大，要鼓励大家发现问题和暴露问题。三、加强协调联动，形成基金监管的强大合力医保基金监管是一项系统工程，需要医保、卫健、公安、市场监管、审计、财政、社保基金管理等相关部门的积极参与、联动配合。3月31日，国家医保局、公安部、国家卫生健康委联合召开2022年全国打击欺诈骗保专项整治电视电话会议。我们要按照会议明确的专项整治的目标任务、组织领导、行动内容等要求，结合实际，协调联动，做好贯彻落实，形成基金监管的强大合力。在专项整治工作中，要把握好几点：（一）明确整治思路。一是坚持全面覆盖与突出重点并重。专项整治行动在对象上要覆盖全市所有定点医药机构，在内容上要覆盖2020年1月1日以来纳入基本医保基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点上要聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保行为。二是坚持预防与查处并重。持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，特别要加强《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传，立好规矩，强化以案说法，坚持警钟长鸣，全面增强定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，参保人员的法律意识和社会责任意识。三是坚持行业自律与专项治理并重。积极指导和引导定点医药机构切实落实内控主体责任，规范执业行为和管理服务，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，履行行业自律公约。（二）聚焦重点任务。专项整治的主要任务就是“三个一批”：一是集中查处一批大案要案。建立医保、公安、卫生健康等部门的信息共享机制、加强部门间数据筛查、比对和共享。加强欺诈骗保案件查处沟通协作，加强“行刑街接”，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。二是曝光一批典型案件。结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。三是树立一批先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。（三）建立长效机制。一是推动医疗保障诚信体系建设。建立诚信档案制度，将协议医疗机构和零售药店、医保医师、参保单位及个人失信行为记入信用档案，建立“黑名单”制度，对严重失信的单位及个人实施重点监控，依法向社会公布并通报相关部门。二是加快推进医疗保障信息化建设。在医保信息标准化和信息化建设中，要根据欺诈骗保行为特点变化，不断细化监控指标，升级智能监控系统，扩充知识库并运用大数据比对、延伸监控等方式，提升医疗保障智能监控水平，通过技防手段及时发现和阻断医保欺诈行为。要高度关注的是，根据《广东省医疗保障局关于全面做好医保电子凭证推广工作的通知》的要求，全省医保电子凭证激活率达60％。但截止2022年4月24日，XX市已有2355124人在各移动端口激活医保电子凭证，激活率仅35.98％，离省要求还有很大的差距。各县（市区）医保局一定要压实责任，利用各种渠道加大医保电子凭证激活率，务必在年底前达到60％的目标。三是完善医保监管体系。各地要全面梳理医保基金监管相关的政策法规，堵塞制度漏洞，从源头上织密监管制度的网。用好协议管理制度，使行政监管和经办机构形成工作合力。四要强化部门间协调联动。进一步加强联合执法，强化监管结果协同运用，形成一案多查、联合惩戒综合效应。进一步完善信息共享、挂牌督办、行刑衔接和行纪衔接，健全长效监管机制。（四）加强组织领导。各地要强化组织实施，压实监管责任，加强工作衔接，形成工作合力。各地医保部门要主动向本地区党委政府汇报，积极争取支持，健全联动工作机制，加强沟通协调，确保专项整治取得实效。要健全考核评价机制和激励问责机制，表扬先进，鞭策后进。对于工作落实不及时、不到位、不全面的，要依法依规追究相关人员责任。同志们，逆水行舟，一篙（gāo）不可以放缓；滴水穿石，一滴不可弃滞。加强医保基金监管、维护医保基金安全，是事关人民群众切身利益的重大政治任务。我们要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，始终坚持以人民为中心的发展理念，紧盯医疗保障事业发展线，严守医保基金安全线，筑牢民生保障底线，坚决守护好人民群众的救命钱，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开！