呼吸道常见健康问题(社区培训)

1、呼吸道常见健康问题—全科医师社区培训课程深圳市人民医院呼吸内科邱晨社区获得性肺炎指在医院外获得的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。院内获得性肺炎指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎包括在住院期间感染而在出院后才发生的肺炎肺炎共同特点（1）指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症病因以感染（细菌、病毒、寄生虫）为最常见症状：发热、咳嗽、脓痰、气短体征：肺实变体征和/或湿罗音肺炎共同特点（2）血象：白细胞及中性粒细胞分类升高、伴或不伴核左移胸部X线：片状或斑片状浸润阴影或间质性改变排除肺结核、支气管炎等疾病肺炎分类病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎等解剖分类：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎肺炎球菌肺炎院外感染的主要致病菌发病的先决条件致病菌进入下呼吸道机体抵抗力下降临床表现有上呼吸道感染病史或受凉、劳累、醉酒等病史起病急，高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛等表现典型痰液：铁锈色痰体征：可闻及湿啰音实验室检查血常规：中性粒细胞数增加血培。

2、养结果可以确诊，痰培养只提供参考胸片：肺纹理增多、实变局限于一叶伴典型支气管充气征等表现治疗青霉素首选也可用1代头孢、红霉素、氯林可霉素青霉素耐药时，使用红霉素、氯霉素或万古霉素葡萄球菌性肺炎由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染病情较重多见于抵抗力下降、免疫缺陷的患者临床表现与肺炎球菌肺炎相似易形成坏死的脓肿，并产生严重的中毒症状X线：支气管肺炎表现，可有典型的多发性肺脓肿形成可并发支气管胸膜瘘诊断血培养结果阳性可以确诊假阳性较少见治疗具有抗青霉素酶效果的青霉素克雷白杆菌肺炎多为院内获得性肺炎多见于婴幼儿、老年人以及免疫功能损害的患者临床表现特异性表现：红棕色胶冻状痰液起病急，全身中毒症状重X线：可有肺部脓肿，叶间隙下坠（渗出液粘稠引起）诊断多次符合要求的痰培养结果一致治疗β内酰胺类+氨基甙类/喹诺酮类β内酰胺类多为III代头孢传染性非典型肺炎（SARS）病因特征防治禽流感（AvianInfluenzaAI）指由禽流感病毒引起的一种人、禽共患的急性传染病。主要发生在鸡、鸭、鹅、鸽子等禽类，引起从呼吸系统到严重全身败血症等多种症状。禽流。

3、感按病原体的类型，禽流感可分为高致病性、低致病性和非致病性三大类。高致病性禽流感因其传播快、危害大，被世界动物卫生组织列为A类动物疫病，我国将其列为一类动物疫病禽流感禽流感的传染源主要是感染了病毒的鸡、鸭。人类直接接触感染病毒的家禽及其粪便可能会受到感染。此外，通过飞沫及接触呼吸道分泌物也可传播。截止到目前，没有证据表明禽流感病毒可以在人类之间传播。禽流感禽流感病毒不耐热，100℃一分钟即可灭活，对干燥、紫外线照射、汞、氯等常用消毒液都很敏感，所以进食煮熟的鸡、鸭肉不会感染禽流感；不与染病的禽类直接接触，一般也不会感染禽流感。禽流感科学的生活方式对保障健康非常重要，平时应加强体育锻炼，注意环境、饮食与手的卫生，可预防多种传染病的发生。我国尚未发现人员感染支气管炎（急、慢性）急性支气管炎：由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的支气管粘膜急性炎症，有自限性，可完全恢复慢性支气管炎：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征急性支气管炎病因：常由上呼吸道感染引起临床表现先有上呼吸道感染症状咳嗽，干。

4、咳到粘痰，脓痰表示有细菌感染3~5天急性感染症状消失咳嗽持续数周无合并症时，可无肺部体征诊断和治疗诊断：症状+体征治疗：一般支持治疗，可应用抗生素，以口服为主慢性支气管炎病因大气污染吸烟感染过敏因素其它：如自主神经功能失调、遗传等临床表现症状：咳嗽、咳痰、喘息或气促体征早期可无异常体征急性发作期可有散在的干、湿啰音喘息型可有哮鸣音及呼气延长，且不易完全消失实验室检查X线：可见双肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，下野较明显呼吸功能早期无异常晚期有阻塞性通气功能下降的表现诊断咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等）治疗急性发作期控制感染化痰、镇咳解痉、平喘气雾疗法缓解期：锻炼、加强体质、预防感冒支气管哮喘是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道反应性，并引起气道缩窄病因尚不清楚，与多基因遗传有关，受遗传因素和环境因素的双重影响发病机制不完全清楚，。

5、与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关外源性过敏原吸入性过敏原摄入性过敏原接触性过敏原常见过敏原：屋尘、粉尘、花粉、真菌、昆虫等主要诱因指过敏原以外的各种激发哮喘发作的非特异性因素包括气候、呼吸道感染、运动、药物、食物和精神心理因素等临床表现症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，用支气管舒张药或自行缓解运动性哮喘可表现为运动时出现胸闷和呼吸困难体征可有广泛的哮鸣音和呼气音延长肺功能检查呼气流速的全部指标均显著下降FEV1、FEV1/FVC%、MMER、MEF25%、MEF50%、PEF均下降，缓解期或支气管扩张药可使这些指标好转用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加PEF的测定每日2~3次定时测定最大呼气流速的绝对值越低，气流阻塞越严重变异率越小，病情越稳定用药前后绝对值和变异率的变化来判断药效实测值占预计值的百分比正常（预计）值—实测值正常（预计）值X100每日最大呼气流速变异率每日最高值—最低值最高值X100支气管激发试验适应症：FEV1基础值70%预计值常用非特异性支气管激发试验、运动。

6、激发试验或过度通气激发试验阳性指标：FEV1或PEF下降20%时，所需组胺累积量7.8μmol，乙酰甲胆碱累积量12.8μmol意义：间接判断气道高反应性是否存在支气管舒张试验适应症：FEV1基础值预计值的70%吸入药物：β2激动剂阳性指标：吸入药物15~20分钟后，FEV1或PEF改善率=15%意义：气道是否具有高反应性，及患者对药物的效果如何；阴性不能否定哮喘，并存在少量的假阳性诊断（一）反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音、呼气相延长诊断（二）上述症状可经治疗或自行缓解症状不典型者至少有以下一项阳性支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率=20%除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽严重度评估分为急性发作期和缓解期缓解期指经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并持续4周以上病情评估非急性发作期病情的评价急性发作期严重程度的分度（轻度、中度、重度、危重）非急性发作。

7、期病情评估间歇发作临床特点：间歇出现症状，每周1次短期发作（数小时~数天），夜间哮喘症状=每月2次，发作间期无症状，肺功能正常，PEF或FEV1=80%预计值，PEF变异率20%间歇发作使用药物：按需间歇使用快速缓解药治疗用药强度取决于症状的严重程度，可能需要吸入糖皮质激素轻度临床特点：症状=每周1次，但每天1次，发作可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每月2次，PEF或FEV180%预计值，PEF变异率20%~30%使用药物：长期预防药物（如抗炎药物+长效支气管扩张剂）中度临床特点：每日有症状，发作影响活动或睡眠，夜间哮喘症状每周1次，PEF或FEV160%，80%预计值，PEF变异率30%使用药物：长期预防药物（如吸入糖皮质激素，每日吸入短效激动剂和/或长效支气管扩张剂）重度临床特点：症状频繁发作，夜间哮喘频繁发作，严重影响睡眠，体力活动受限，PEF，FEV160%预计值，PEF变异率30%使用药物：多种长期预防药物（大剂量吸入皮质激素，长效支气管扩张剂和/或长期口服糖皮质激素）鉴别诊断心源性哮喘多发生于老年人，有基础性疾病（高血压病、冠心病）夜间发作多见，大。

8、量血性泡沫痰，两肺底广泛湿啰音难以鉴别时，可使用氨茶碱治疗，禁用吗啡合并症急性发作可合并气胸、纵膈气肿、肺不张等长期反复发作可合并慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、支气管扩张、肺纤维化等治疗脱离变应原药物治疗抗炎药抑制过敏介质释放的药物支气管舒张药脱敏疗法治疗避免或控制激发因素STEP1:间歇性发作避免或控制激发因素STEP2:轻度持续避免或控制激发因素STEP3:中度持续避免或控制激发因素STEP4:严重而持续控制药：每天用药•吸入激素•如果需要，增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂缓解药•按需吸入ß2激动剂控制药：每天用药•吸入激素和长效支气管扩张剂•考虑使用抗白三烯制剂缓解药•按需吸入ß2激动剂缓解药•按需吸入ß2激动剂缓解药•按需吸入ß2激动剂控制药：每天多次用药•吸入激素•长效支气管扩张剂•口服激素不需用控制药在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整控制后治疗下调•每一阶段教育是基本的•症状控制至少三个月后减少治疗药物•持续监护GINAGuidelines1998抗炎药皮质激素吸入疗法剂型：定量气雾剂和干粉粉雾剂吸入剂量大小取决于症状。

9、和肺功能皮质激素的全身用药多为重度哮喘患者急性期快速疗法、短程突击疗法和长程维持疗法支气管舒张剂β2受体激动剂茶碱类抗胆碱能药物白三烯受体拮抗剂定量雾化吸入器（MDI）：急性发作期的治疗轻度吸入短效β2受提激动剂，也可加用口服受体激动剂或小量茶碱控释片夜间哮喘可以吸入长效β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药中度规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂可加用氨茶碱缓慢静注、抗胆碱药雾化吸入，同时加大糖皮质激素吸入剂量（600μg/d）或口服激素（60mg/d）重度至危重度持续雾化吸入β2受体激动剂，或静滴沙丁胺醇或氨茶碱，雾化吸入抗胆碱药，静滴糖皮质激素（100-300mg/d）维持电解质平衡、纠正酸碱平衡、氧疗(必要时进行机械通气)、抗感染等对症处理非急性发作期的治疗原则：个体化、最小量、最简单联用、最少副作用、达到最佳控制症状3—6个月评估一次病情调整治疗方案，升级或降级治疗哮喘患者的教育（一）相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以控制哮喘发作了解哮喘的促（诱）发因素，找出避免诱因的方法简单了解哮喘的。

10、本质和发病机制哮喘患者的教育（二）熟悉哮喘发作先兆表现和相应处理方法学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法哮喘患者的教育（三）了解常用的平喘药物的作用、正确用量、用法、副作用掌握正确的吸入技术知道什么情况下应去医院就诊与医生共同制定出防止复发、保持长期稳定的方案哮喘的管理鼓励患者和医护人员建立伙伴关系通过规律的肺功能监测(PEF)客观的评价哮喘发作的程度避免和控制哮喘促（诱）发因素，减少复发制定哮喘长期管理的用药计划制定发作期处理方案长期定期随访保健管理成功的目标（一）尽可能控制、消除有关症状，包括夜间症状预防、控制哮喘发作，使去医院就诊次数达到最低限度使肺功能尽可能接近正常水平保证患者能参加正常活动管理成功的目标（二）受体激动剂用量最少，乃至不用也能控制病情任何药物副作用减至最少预防发展为不可逆性气道阻塞预防患者发生猝死慢性阻塞性肺疾病（COPD）定义：是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病。气流受限通常是进行性发展并伴有肺对有毒颗粒或。