居民医保培训教材(医保局)1118

中央省属大中专学生居民医保服务管理办法简介广州市医疗保险服务管理局二〇〇九年十一月主要内容一、居民医保有关政策简介1、医保待遇起始时间2、医疗保险待遇范围3、居民医保基金支付范围4、医保待遇及标准二、居民医保服务管理办法简介1、就医凭证2、就医管理3、待遇追溯4、大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍5、异地就医范围6、零星报销第一节居民医保有关政策简介（一）大中专学生享受医保待遇起始时间首次参保的大中专学生享受医保待遇起始时间：在2009年12月31日前，首次以大中专学生身份办理参保手续并足额缴费到帐的人员，从2009年7月1日开始享受相应的医疗保险待遇；在2010年1月1日后，办理参保并足额缴费的人员，从缴费到帐的次月开始享受当年度的居民医疗保险待遇。（二）大中专学生享受的医疗保险待遇范围可享受的医疗保险待遇：住院门诊特定项目指定慢性病普通门（急）诊（三）居民医保基金支付范围居民医疗保险基金支付：参保人疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用。1、起付标准：是指居民医疗保险基金开始支付基本医疗费用前，由参保人个人先支付的基本医疗费用额度。居民医疗保险基金对参保人住院及门诊特定项目医疗费用的起付标准，参照本市职工基本医疗保险的规定，按以下标准确定：未成年人及在校学生按在职职工起付标准的30%确定；非从业居民按在职职工起付标准执行；老年居民按退休人员的起付标准执行。（四）大中专学生医保待遇及标准（四）大中专学生医保待遇及标准1、起付标准：定点医疗机构等级起付标准未成年人及在校学生非从业居民老年居民一级150元500元350元二级300元1000元700元三级600元2000元1400元（四）大中专学生医保待遇及标准2、基本医疗费用共付段：是指起付标准以上、居民医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的住院或门诊特定项目基本医疗费用（即：由参保人和居民医疗保险统筹基金共同负担的基本医疗费用）。（四）大中专学生医保待遇及标准共付段费用支付比例：首次参保缴费或年度中断缴费后重新参保缴费的参保人支付比例：定点医疗机构等级未成年人及在校学生非从业居民及老年居民统筹基金支付比例个人支付比例统筹基金支付比例个人支付比例一级80%20%70%30%二级70%30%60%40%三级60%40%50%50%（四）大中专学生医保待遇及标准共付段费用支付比例：连续两年及两年以上参保缴费的，原参加本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的人员，在停保后3个月内转换按本办法参保缴费的，居民医疗保险基金对各等级医院的支付比例分别增加5个百分点。（四）大中专学生医保待遇及标准定点医疗机构等级未成年人及在校学生非从业居民及老年居民统筹基金支付比例个人支付比例统筹基金支付比例个人支付比例一级85%15%75%25%二级75%25%65%35%三级65%35%55%45%连续参保缴费参保人的支付比例：（四）大中专学生医保待遇及标准３、住院医疗费用个人应负担的费用如下：（1）起付标准以下的费用；（2）共付医疗费用中应由个人按比例支付的费用；（3）基本医疗保险“三个目录”范围外的费用，包括乙类先自付费用、自费项目费用及超标准的床位费用；（4）超过年度基金最高支付限额部分的费用。住院的医疗费用中属个人负担的部分，由参保人个人自负。（四）大中专学生医保待遇及标准4．门诊特定项目医疗待遇——门诊特定项目范围如下：（1）在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗；（2）在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗；（3）患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗；（四）大中专学生医保待遇及标准５．门诊特定项目医疗待遇——门诊特定项目范围如下：（4）在指定的定点医疗机构施行肝、肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗；（5）患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗；（6）患慢性丙型肝炎，在指定的定点医疗机构门诊进行聚乙二醇干扰素α－2a注射液治疗。（四）大中专学生医保待遇及标准门诊特定项目类别起付标准基金每月最高支付限额急诊留观600元/社保年度恶性肿瘤化疗、放疗无尿毒症血透、腹透肾移植术后抗排异治疗6000元/月肝脏移植术后抗排异治疗5500元/月血友病治疗4500元/月慢性丙型肝炎治疗3500元/月家庭病床150元/期在校学生门诊特定项目的起付标准及基金每月最高支付限额如下：（四）大中专学生医保待遇及标准已开展的门诊特定项目项目类别就医地点申请与审批审批有效期急诊留观二、三级医疗机构无需审批恶性肿瘤化疗、放疗在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理一年尿毒症血透、腹透指定的二、三级医疗机构肾移植术后抗排异治疗指定的三级医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗三年慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构六个月家庭病床指定的医疗机构凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理三个月（四）大中专学生医保待遇及标准６．指定慢性病医疗待遇指定慢性病包括：糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症等七种。参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，居民医保基金最高支付100元/人•月。居民医保基金每月最高支付限额标准当月有效，不累积、不滚存。患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中两种指定慢性病，享受相应的门诊医疗待遇。（四）大中专学生医保待遇及标准7．居民医疗保险基金年度最高支付限额参保人住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊基本医疗费用，居民医疗保险基金年度累计最高支付限额为上年度本市城镇单位职工年平均工资的2倍。（2009年度为90730元）第二节居民医保服务管理办法简介（一）就医凭证“广州市城镇居民医疗保险卡”（以下简称“居民医保卡”）作为本市居民医疗保险参保人就医及申请办理有关医疗保险业务的凭证，由广州市医疗保险服务管理局（以下简称“市医保局”）统一管理。居民医保卡领取发放办法：在大中专学生办理新参保登记的次月19日后，由办理学校到制卡银行通知的地点为已缴费参保学生领取居民医保卡。（一）就医凭证领卡后的注意事项核对居民医保卡上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误，请尽快到学校办理变更手续。修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或多媒体查询机、ATM机上修改密码。（二）就医管理参保人到定点医疗机构就医，须出示有效的医疗保险凭证；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的医疗费用全部由参保人员自行承担;急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办相关手续。（二）就医管理居民医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替代居民医保卡。参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的有效证件原件。住院流程持居民医保卡、有效身份证件、等资料病人需住院办理住院手续、治疗达到出院标准出院处持居民医保卡、有效身份证件通过系统结算病人只需交纳个人应交部分出院定点医院举例（住院）：医保支付的费用＝（医疗总费用－自费费用－部分自付项目费用－起付线）×共付段医保支付比例参保人自付的费用＝自费费用＋部分自付项目费用＋起付线＋（医疗总费用－自费费用－部分自付项目费用－起付线）×共付段个人支付比例连续两年参保缴费的某在校学生在二级医院住院发生总费用自费金额部分自付项目费用自付金额统筹基金支付金额起付线共付段50000100100个人支付的总费用＝元30012375（25％）37125（75％）12875（占总费用25.75％）病人转出医院市内转院流程转入医院同意后市医保局住院由医院网上办理定点医院定点医院主诊医生填写《门特申请单》病人需门特申请副主任以上医师或科主任签名医务部门审核盖章医保信息系统登记市医保局审批按规定到相应定点医疗机构治疗门特申请流程指定定点医院指定定点医院门诊特定项目注意事项：1．未经审批的门诊特定项目医疗费用，以及与所申请的门诊特定项目不相关的医疗费用，居民医保基金不予支付。2．家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。3．急诊留观直接转入住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。主诊医生填写《诊断证明书》参保人副主任以上医师或科主任签名医务部门审核盖章医保信息系统登记市医保局审核定点医疗机构门诊治疗（一）确诊审核手续门慢申请流程指定定点医院指定定点医院指定慢性病注意事项：1．参保人因特殊情况需要变更享受待遇的指定慢性病病种，同时具备以下条件的，可到定点医疗机构办理变更申请：需变更的原病种生效时间超过12个月以上；在办理变更手续当月，参保人未享受需变更的原病种门诊医疗待遇。2．参保人患病住院期间，不能同时享受指定慢性病门诊医疗待遇。（三）待遇追溯待遇追溯的情形：在2009年12月31日前，首次参保的大中专学生办理参保缴费并到帐的，其待遇享受始点为当年的7月1日，待遇追溯期从７月１日起至缴费的当月止。（三）待遇追溯（住院费用）符合待遇追溯条件的大中专学生，在12月31日前办理出院结算时，不能通过医保信息系统正常结算的，先交等额押金从缴纳居民医保费的次月起，凭居民医保卡、有效身份证件、押金收据（发票）、出院证明到医院申请追溯医院核实确认后，为其补办入院登记和费用结算出院申请追溯方式：病人先交押金，医院延迟结算（三）待遇追溯（门特、门慢费用）门诊特定项目中的急诊留观及在审批有效期内的其他门诊特定项目、指定慢性病待遇追溯，按住院追溯方式操作。（四）大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍大中专学生的普通门（急）诊管理办法为：居民医保基金按40元/人•年的标准，向大中专院校限额支付普通门（诊）医疗保险资金，由学校统筹使用，自主选择本校医疗机构或其它医疗机构为本校大中专学生提供本市居民医保制度规定的普通门（急）诊医疗服务。（四）大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍1、市医保局与大中专院校签订《广州大中专院校学生门诊医疗费定额管理协议书》。2、大中专院校负责为本校参保学生统一选定本校医疗机构或其它合法的医疗机构（以下简称“院校选定医疗机构”）作为普通门（急）诊就诊医疗机构，并制定本校参保学生普通门（急）诊医疗管理办法，书面报市医保局备案。（四）大中专学生普通门（急）诊管理办法介绍3、大中专院校依照协议，统筹使用本校参保学生的门诊专项资金。大中专学生在院校选定医疗机构或经院校选定医疗机构转诊到其他医疗机构（含专科医院）发生的普通门（急）诊基本医疗费用，由所在院校从门诊专项资金中按不低于90%的比例支付。4、属于待遇追溯范围内的大中专学生发生的普通门（急）诊费用，由所在院校按上述标准支付。（五）异地就医范围大中专学生以下异地就医情形，可按规定享受居民医保待遇：异地急诊住院或急诊留观的；寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或外地实习期间公立医疗机构进行住院、门特、指定慢性病治疗及急诊的。经市医保局直属分局审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的；（六）零星报销以下情形发生的住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用可到本市医保局直属分局办理零星报销手续:1、符合异地就医范围的基本医疗费用；（六）零星报销2、因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用；3、经市医保局直属分局核准，参保人确因病情特殊需要，在本统筹区内非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用。（六）零星报销参保人带齐有关如下资料到市医保局直属分局进行零星报销申请，经市医保局审核后，40个工作日内，将属于居民医保支付的金额划入居民医保卡银行账户。1、财政部门印制的医疗费收据（发票）原件；2、医疗费用开支明细清单；3、出院（观）小结或诊断证明，属于门诊特定项目或指定慢性病的，需提供经“申请表”复印件；4、医疗保险卡正