广州市大中专院校学生医保政策培训终版

广州市医疗保险服务管理局二○一○年五月广州市大中专院校学生居民医保政策培训主要内容参保缴费居民医保卡就医须知及待遇标准异地就医零星报销一、参保缴费（一）参保人员范围（二）参保登记及变更（三）参保缴费（一）参保人员范围在本市医疗保险统筹区域内（包括越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区、萝岗区行政辖区，以及广州大学城校区）各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生，中等职业技术学校、技工学校接受全日制教育的学生，且未享受机关事业单位家属统筹医疗保障，以下简称“大中专学生”。（二）参保登记及变更大中专学生不论户籍，由所在学校负责统一进行参保登记。如参保人需要停止参加居民医疗保险，或需要变更参保资料的，由学校统一收集资料，回原参保登记机构办理相关手续。（三）缴费标准个人缴纳：80元※政府资助：100元※“广州市城镇居民医疗保险卡”（以下简称“居民医保卡”）作为本市居民医疗保险参保人就医及申请办理有关医疗保险业务的凭证，由广州市医疗保险服务管理局（以下简称“市医保局”）统一管理。（一）领取居民医保卡（二）居民医保卡的使用二、居民医保卡（一）领居民医保卡在参保人办理新参保登记的次月19日后，由办理学校到市医保局制卡银行通知的地点领取居民医保卡，参保人在缴纳居民医疗保险费后，再到学校领取。领卡后注意事项1、请核对居民医保卡上的资料信息，如资料有误，请尽快向学校反映。由学校收集齐资料后，先到办理参保手续的社保基金中心办理变更手续，再到制卡银行重制卡。2、修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或多媒体查询机、ATM机上修改密码。（二）居民医保卡的使用1、就医凭证2、储蓄卡金融功能3、仅限本人使用，不得转借他人、冒用、涂改等。4、如有遗失，及时向制卡银行挂失。就医凭证参保人到定点医疗机构办理就医登记时必须出示居民医保卡。--在其出示居民医保卡前，就医所发生的医疗费用由参保人员自行承担;--急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办示证手续。--居民医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执及有效身份证件替代居民医保卡。--参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的计生证原件及复印件。参保人员按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢性病和普通门急诊医疗保险待遇，居民医疗保险基金（以下简称“基金”）支付参保人员在保险年度内因疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用以及符合计划生育政策规定的生育及终止妊娠所发生的住院医疗费用。三、就医须知及待遇标准基本医疗费用：指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。（一）享受医疗保险待遇的起始时间参保人群享受待遇时间按居民医疗保险年度参保缴费的人员当年9.1—次年8.31年度中途参保缴费的人员缴费次月开始享受居民医疗保险待遇首次参保的大中专学生在当年规定时间（以市政府文件为准）前参保缴费的，从当年9月1日开始享受相应的医疗保险待遇（二）就医流程住院、门诊特定项目、指定慢性病：见下图。普通门急诊：按所在学校的相关规定在学校选定医疗机构普通门急诊就医。住院流程持居民医保卡、有效身份证件等资料病人需住院办理住院手续、治疗达到出院标准出院处持居民医保卡、有效身份证件通过系统结算病人只需交纳个人应交部分出院定点医院（三）居民医疗保险基金不予支付的情形有以下情形之一的，其当此治疗发生的医疗费用，基金不予支付：1.未经批准，在非定点医疗机构就医的；2.自杀、自残的（精神病除外）；3.斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违法所致伤病的；4.明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的；5.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；6.国家、省、市规定的不予支付的其他情形。（四）享受待遇普通门急诊待遇门特待遇住院待遇门慢待遇1.普通门急诊各高等院校、中等职业技术学校及技工学校选定本校医疗机构或其它医疗机构作为大中专学生普通门（急）诊就医的“选定医疗机构”，并制定就医管理和报销的相关规定。（见第六部分——中山大学普通门急诊管理）大中专学生在选定医疗机构，或经批准由选定医疗机构转诊到其他医疗机构发生的普通门（急）诊基本医疗费用，由学校按不低于90﹪的比例报销。2.指定慢性病指定慢性病包括：糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症等七种。参保人患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确诊后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医。参保人患每一种指定慢性病的门诊专科药费，居民医保基金最高支付100元/人•月。居民医保基金每月最高支付限额标准当月有效，不累积、不滚存。患有多种指定慢性病的参保人，最多选择其中两种指定慢性病，享受相应的门诊医疗待遇。基金及个人支付比例如下：定点医疗机构类别基金支付比例个人支付比例社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）80﹪20﹪其他医疗机构60﹪40﹪主诊医生填写《诊断证明书》参保人副主任以上医师或科主任签名医务部门审核盖章医保信息系统登记市医保局审核定点医疗机构门诊治疗门慢申请流程指定定点医院指定定点医院3.门诊特定项目（1）在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗；（2）在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗；（3）患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；（4）患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗；（5）在指定的定点医疗机构施行肝、肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗；（6）患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗；（7）患慢性丙型肝炎，在指定的定点医疗机构门诊进行聚乙二醇干扰素α－2a注射液治疗。审批项目类别就医地点申请与审批审批有效期急诊留观二、三级医疗机构无需审批恶性肿瘤化疗、放疗在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理一年尿毒症血透、腹透指定的二、三级医疗机构肾移植术后抗排异治疗指定的三级医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗三年慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构六个月家庭病床指定的医疗机构凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理三个月请注意：未经审批的门诊特定项目医疗费用，以及与所申请的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予支付。家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。项目类别起付标准基金每月最高支付限额急诊留观600元/社保年度恶性肿瘤化疗、放疗无尿毒症血透、腹透肾移植术后抗排异治疗6000元/月肝脏移植术后抗排异治疗5500元/月血友病治疗4500元/月慢性丙型肝炎治疗3500元/月家庭病床150元/期（90天）待遇支付门诊特定项目基本医疗费用共付段支付标准与住院待遇一致，但家庭病床共付段支付标准按一级定点医疗机构住院的支付比例确定。4.住院参保人员因病情需要住院治疗的，由定点医疗机构在医保信息系统上进行就医登记、医疗费用记账、结算。基金支付住院医疗费用，设定有起付线（基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶线（基金最高支付限额），待遇标准如下：每次住院起付标准定点医疗机构等级住院起付标准一级150元二级300元三级600元共付段基金及个人支付比例定点医疗机构等级首次参保或重新参保连续两年或以上参保基金个人基金个人一级80﹪20﹪85﹪15﹪二级70﹪30﹪75﹪25﹪三级60﹪40﹪65﹪35﹪住院医疗费用中，个人应负担的费用：自费费用先自付费用（即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用）起付标准以下费用共付段自付费用居民医保基金年度累计最高支付限额以上的费用年度累计最高支付限额参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个社保年度内基金累计支付的最高限额，为上年度本市城镇单位职工年平均工资的2倍（2009社保年度封顶线为90730元）连续两年参保缴费的某在校学生二级医院住院发生总费用自费金额部分自付项目费用自付金额统筹基金支付金额起付线共付段50000100100个人支付的总费用＝元30012375（25％）37125（75％）12875（占总费用25.75％）注意事项：住院治疗连续时间每超过90天的，须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗精神病、结核病的，每超过180天的，须再支付一次起付标准费用。住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起，所发生费用须个人支付。出院后只要病情需要，符合入院标准就可入院治疗。符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行，但支付标准按上述规定执行。注意事项：待遇追溯1在规定日期前首次参保的，从该社保年度起始日开始追溯待遇2住院、门慢、门特项目由学校统一收集资料交至医保分局前台受理3普通门急诊按所在学校的相关规定报销四、异地就医范围大中专学生以下异地就医情形，可按规定享受居民医保待遇：异地急诊住院或急诊留观的；寒暑假、因病休学期间回到户籍所在地或外地实习期间公立医疗机构进行住院、门特、指定慢性病治疗及急诊的。经市医保局直属分局审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的；五、零星报销通常情况下，参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病应在本市社会保险定点医疗机构就医，属于基金支付的费用，直接在定点医疗机构记账结算，无需再办理报销手续。以下情形发生的住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用可到本市医保局直属分局办理零星报销手续：符合异地就医范围的基本医疗费用；因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用；经市医保局核准，参保人确因病情特殊需要，在本统筹区内非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用。参保人带齐有关如下资料到市医保局直属分局进行零星报销申请，经市医保局审核后，40个工作日内，将属于居民医保支付的金额划入居民医保卡银行账户。1、财政部门印制的医疗费收据（发票）原件；2、医疗费用开支明细清单；3、出院（观）小结或诊断证明，属于门诊特定项目或指定慢性病的，需提供经“申请表”复印件；4、医疗保险卡正、反面复印件；5、经市医保局直属分局根据各种情况要求参保人提供的其它资料。零报须知六、中山大学普通门急诊管理（一）普通门（急）诊基金费用构成广州市医保局按60元/人/年标准拨付经费作为参保学生普通门诊专项资金。六、中山大学普通门急诊管理（二）学校指定的各校区首诊医疗机构南校区：中山大学附属第二医院南校区门诊部北校区：中山大学附属第一医院北校区门诊部东校区：中山大学附属第一医院东校区门诊部珠海校区：中山大学附属第五医院珠海校区门诊部（珠海校区住院、门诊等医疗待遇另行规定）六、中山大学普通门急诊管理（三）普通门（急）诊医疗待遇参保学生在学校指定的医疗机构就诊，普通门（急）诊所发生的基本医疗费用，由普通门诊专项资金和学生个人分担，按实际收费标准个人支付10%，由普通门诊专项资金支付90%。门诊专项资金每月最高支付限额300元/人。六、中山大学普通门急诊管理（四）报销范围学生普通门（急）诊医疗报销参照《基本医疗保险普通门诊统筹药品目录》、《基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录》及有关规定执行。对未列入开支范围及不符合报销范围的不得在普通门诊专项资金中列支。对普通门（急）诊医疗费中超出范围和超标准的费用由患者全部自费。六、中山大学普通门急诊管理（五）普通门（急）诊转诊及异地急诊就诊1.转诊经学校指定的门诊医疗机构同意转诊到本市社会保险定点医疗机构所发生的门（急）诊基本医疗费用2.异地急诊法定假期、寒暑假期间在户籍所在县级以上公立