核心条款培训(低版本)（PPT42页)

三甲医院核心条款培训2017-05-05核心条款（2.医院服务）2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★）急诊科负责护理部、医务科监管护理组医疗组【C】1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。护理部2.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。医务科3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。医务科4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。急诊科1.检诊、分诊流程，有流程图；2.首诊负责制，急危重症患者优先处置制度（体现先救治、后付费）；3.急会诊制度与急危重患者优先处置制度；4.协调机制可并入急危重症患者优先处置制度；转接流程图（急诊科与120急救中心-院前急救科、急诊科与基层医院）。[查阅资料]1、医院制定的规范急诊工作的相关制度、管理办法；2、医院制订的急诊科各岗位职责，其中有明确的检诊、分诊职责；3、医院制订的急诊工作流程，开展“先抢救、后付费”的工作；4、急诊检诊、分诊岗位人员排班表排班（可在急诊人员排班表中）；5、急危重患者登记本，其中有120急救中心、基层医疗机构转诊的患者；6、放弃抢救人员登记本（或履行的相关手续的存根）；7、职能部门检查记录核心条款（2.医院服务）2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★）急诊科负责护理部、医务科监管护理组医疗组【B】符合“C”，并急诊科急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。急诊抢救登记记录（见前）；病历资料。[现场核查]1、抽查急诊抢救患者，核查抢救记录与病历资料符合相关规定，符合率100%；2、抽查已收入院的急诊病历，核对抢救登记、入院、转诊、转科记录，符合相关规定，符合率100%；3、核查急危重症患者登记本，没有一起因经费原因，放弃抢救情形。【A】符合“B”，并急诊科、院办有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。有信息网络支持系统；电话记录；统一协调机制；应急预案。（HIS、LIS、PACS联网）[现场核查]医院提供案例说明，利用医院急诊信息系统，能做到急诊与院前、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生厅行政部门的信息对接；相关功能能符合标准要求，符合率100%。核心条款（2.医院服务）2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）医务科负责护理部协助医疗组护理组【C】1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。急诊科2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。医务科3.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。医务科、急诊科1.重点病种急诊服务流程（有流程图）；2.重点病种紧急会诊和优先入院抢救规范（可在急会诊制度、优先处置制度中体现）；3.现场提问。[查阅资料]1、重点病种的服务流程、抢救规范。2、医院制订的涉及及重点病种的科室（如骨科、心内科、神经内外科等）的相关职责。3、医院制订是涉及重点病种抢救、会诊、优先入院流程。4、职能部门对重点病种急诊抢救质量的检查记录、犯规及督促改进的资料。5、重点病种的急诊抢救登记本。6、重点病种的急诊抢救分析、总结资料。7.医务人员参加相关培训资料。核心条款（2.医院服务）2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）医务科负责护理部协助医疗组护理组【B】符合“C”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。急诊科1.重点病种急诊抢救登记；2.自查分析记录。[现场核查]1、抽查重点病种的急诊抢救登记，记录内容完整、信息准确；2、抽查科室1个季度的重点病种抢救分析、总结报告，能体现分析客观、措施可行、整改有效；3、核对评审前3年的工作质量与数量的统计数据，说明急诊抢救工作质量持续改进，抢救成功率逐年提高。【A】符合“B”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。急诊科评价结果用于持续改进的工作记录[跟踪核实]医院提供案例说明，医院实施重点病种管理制度，加强急诊科与相关科室的协调配合，形成急救工作的合力，重点病种抢救能力与水平不断提高，重点病种的急诊抢救成功率明显提高，取得较好的社会效益。核心条款（2.医院服务）2.6.1.1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）质控办负责医疗组【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。医务科2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。临床科室3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。临床科1.保障患者合法权益制度；2.病历资料-知情同意书、委托书；3.现场提问。[查阅资料]1、医院制订的保障患者合法权益的相关制度。2、医院制订的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知书文本。3、职能部门的检查记录、工作总结与整改效果评估报告。[访谈调查]询问医务人员（医、护、技各1人），了解其对患者权益、知情告知等方面要求的知晓度，知晓率100%。核心条款（2.医院服务）2.6.1.1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）质控办负责医疗组【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。临床科室2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。质控办1.病历资料；2.督导检查记录。[访谈调查]随机在临床科室，询问患者或家属，了解其对病情、诊断、医疗风险和医疗措施等方面的知晓度，知晓率100%；[现场核查]随机抽取住院10天以上的在架住院病历，查看相关告知是否落实，病程记录中是否有相关告知内容记录，符合率100%。【A】符合“B”，并持续改进有成效。质控办整改措施用于持续改进的工作记录[跟踪核实]医院提供案例说明，医院在保障患者及家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等方面有知情权与选择权等方面所做的工作，所取得的成效。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：护理部药学部【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。护理部、医务科、医技科室、药学部等2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。护理部、医务科3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。护理部、医务科、药学部1.查对制度与流程.2.现场提问、查看【查阅资料】1.制订的查对制度、方法、核对程序。2.对相关制度落实情况的检查考核办法。3.职能部门的检查记录、督查与整改追踪评价报告。【现场核查】现场查看医务人员（随机查看，不确定科室、专业、对象）在执行抽血，给药，输血和诊疗操作前使用识别患者身份的方法，符合相关规定，符合率100%。【访谈调查】询问医师、护士，了解对制度、办法与流程的知晓度，知晓率100%。核心条款（3.患者安全）核心条款（3.患者安全）3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：护理部药学部【B】符合“C”，并1.各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。护理部、医务科监管记录【现场核查】1.查看2个病区医务人员执行查对制度的情况，符合率100%；2.查看科室（临床、医技）对落实查对制度的自查记录，3.核查职能部门的检查记录及督促整改的效果评价。【访谈调查】询问职能部门负责人、病区主任、护士长，了解督促落实各项查对制度的方法。【A】符合“B”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。护理部、医务科自查记录；督导改进记录【跟踪核实】医院至少提供案例说明，医院为提高查对制度的执行率所采取的措施，由于在诊疗活动落实了正确的查对方法，有统计数据说明，医疗差错发生率呈逐年下降趋势。核心条款（3.患者安全）3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：质控办护理部【C】麻醉、手术护师、手术医师1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（医务科）2.实施“三步安全核查”，并正确记录。3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4.手术安全核查项目填写完整。质控办1.手术安全核查与手术风险评估制度与流程（流程图）2.手术安全核查表与手术风险评估表（手术风险评估首先要在术前讨论、术前小结等病历中体现，然后切开皮肤前再评估并填写风险评估表）【查阅资料】1.手术安全核查与手术风险评估制度与流程；2.手术安全核查责任人、复核责任人的职责、考核办法与责任追究办法。3.手术室的相关记录单。4.职能部门的检查、评价记录、整改意见和整改效果评估报告。5.职能部门每季度对手术核查、手术风险评估执行情况检查的报告。核心条款（3.患者安全）3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：质控办护理部实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。麻醉手术护师、手术医师、质控办核心条款（3.患者安全）3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：质控办护理部【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。质控办、护理部监管记录【现场核查】1.随机查看手术室（查手术间）实施“三步安全核查”的情况（随机性核查手术安全核查环节的相关内容）并对2台实施的手术风险进行再评估，符合率100%。2.核对实施的手术安全核查单的项目填写是否正确、完整，符合率100%。【跟踪核实】查看职能部门的检查记录，抽取发现存在问题的1个案例，评价其提出整改意见是否落实，整改效果是否满意。【A】符合“B”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。质控办、护理部督导改进记录；实地查看；病历资料【现场核查】从手术室手术登记本中抽取1个时间段的手术（三类、四类择期手术）患者的病历，核对手术核查、手术风险评估单，执行率100%，差错率为0。核心条款（3.患者安全）3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★