根本原因及纠正措施RCCA培训

根本原因分析根本原因分析((RCA)RCA)根本原因分析根本原因分析((RCA)RCA)及纠正措施及纠正措施((CA)CA)及纠正措施及纠正措施((CA)CA)第第II部分部分--介绍：根本原介绍：根本原因分析的基本概念因分析的基本概念因分析的基本概念因分析的基本概念根本原因分析根本原因分析介绍介绍根本原因分析根本原因分析––介绍介绍定义根本原因分析的价值-怎样分析根本原因分析的价值怎样分析根本原因分析的基本组成根本原因分析成功的因素根本原因分析成功的因素2根本原因分析根本原因分析定义定义根本原因分析根本原因分析––定义定义Root:根本，起因或来源Cause:原因，产生该行为或出现该状态Cause:原因，产生该行为或出现该状态的原因Analysis:分析分割整体成部分Analysis:分析，分割整体成部分RCA=R+C+ARCA=R+C+A就是对问题的协同分析3根本原因分析根本原因分析定义定义根本原因分析根本原因分析––定义定义根本原因分析是对存在问题的潜在原因进行调查和确认的过程过程通过根本原因分析这个过程，我们能找出一种有效方法去解决重要问题以便它们以后不再发不再发生生生生重要问题是指长期性的且关键的问题：长期性长时间存在或频繁发生的问题长期性：长时间存在或频繁发生的问题关键性：来自危机或导致危机的问题；至关紧要的问题4的问题根本原因分析根本原因分析定义定义根本原因分析根本原因分析––定义定义根本原因分析需要突破日常思维模式进行考虑行考虑根本原因需要基于证据进行调查根本原因分析需要具有创新性的不带根本原因分析需要具有创新性的，不带偏见的解决技巧根本原因分析可以成功解决困扰我们多根本原因分析可以成功解决困扰我们多年的问题5根本原因分析根本原因分析怎么做怎么做根本原因分析根本原因分析––怎么做怎么做着眼问题，调查真相，不要试图责备责备员工工坚持问为什么，为什么，直到为什么这个问题本身跟需要解决的问题没有太大意义为止身跟需要解决的问题没有太大意义为止争取合适的资源，资源，包括得到各级领导的支持6根本原因分析根本原因分析怎么做怎么做根本原因分析根本原因分析––怎么做怎么做救火员-解决问题者我们过去习惯于培养高效率的“消防队员”我去惯养高效率消防员而不是真正能成功解决问题的人根本原因分析给我们提供了一个清晰的过程方法来帮助我们成为有效的解决问题者提供给我们一个起点及持续跟踪问题的途径防止我们陷入那些伴随问题而发生的混乱以及可能的警报中让相关的人员参与进来7让相关的人员参与进来根本原因分析根本原因分析44个基本步骤个基本步骤根本原因分析根本原因分析––44个基本步骤个基本步骤(1)(1)定义问题(2)(2)研究问题(3)(3)找出最恰当的解决方案(4)(4)实施解决方案811定义问题定义问题3W1S3W1S1.1.定义问题定义问题––3W1S3W1S定义问题包括对问题是什么，什么时候发生，在哪里发生以及问题的重要性达到共识重要性达到共识输出：输出：清楚、简洁的问题陈述911定义问题定义问题3W1S3W1S1.1.定义问题定义问题––3W1S3W1S这是最重要的步骤，我们经常没有在这一阶段花费足够的时间在这阶段花费足够的时间什么（W）、时间（W）、地点（W）以及重要性（S）（W）以及重要性（S）仅仅坚持那些可证实的事实不要浪费时间责备别人不要浪费时间责备别人多加一个“w”，那就是记下来1011定义问题定义问题3W1S3W1S1.1.定义问题定义问题––3W1S3W1S怎样分析怎样分析3W3W：：确定和定义问题–没有满足的业绩目标或有待改进的机会–问满足的业绩目标或有待改进的机会–问题发生了吗？怎样分析怎样分析3W3W：：确定，调查以及分析其它相关的数据及信息–问题的3W是什它相关的数据及信息问题的3W是什么?1111定义问题定义问题3W1S3W1S1.1.定义问题定义问题––3W1S3W1S问题发生了吗？问题发生了吗？可利用的工具：控制图控制图FMEA失效模式及效果分析集体分析集体分析自我评审/审核问题的问题的33WW是什么？是什么？可利用的工具：问题的问题的33WW是什么？是什么？可利用的工具：帕络图流程图12流程图22研究问题研究问题原因原因2.2.研究问题研究问题––原因原因研究问题需要对每一个相关的因素问“为什么”问为什么输出：输出：可证实的因果关系1322研究问题研究问题原因原因2.2.研究问题研究问题––原因原因需要时间和大量的调查确认主要的潜在原因详细的原因确认主要的潜在原因，详细的原因细则，以及根本原因－找出所有可能的原因并确定主要原因是什么能的原因并确定主要原因是什么坚持问“为什么”，直到不能再问，或者认为有必要停止为止或者认为有必要停止为止“你是医生，你来诊断：望闻问切”1422研究问题研究问题原因原因2.2.研究问题研究问题––原因原因对分解问题并如何找到“为什么”的答案，可使用的工具：的答案，可使用的工具：头脑风暴法五个为什么分析五个为什么分析因果分析（鱼刺）图Apollo根本原因分析**散布图15散布图33寻找最佳方案寻找最佳方案怎么做怎么做3.3.寻找最佳方案寻找最佳方案––怎么做怎么做要找到最好的解决方案需要创造性地寻找那些可行的有效方案输出：输出：可行的满足管理目标的方案1633寻找最佳方案寻找最佳方案怎么做怎么做3.3.寻找最佳方案寻找最佳方案––怎么做怎么做具有创造性具有创造性......针对问题寻找最恰当的解决方案需要像对待艺术品一样对待自由想象加入自己独特的见解样对待。自由想象，加入自己独特的见解具有彻底性具有彻底性......仔细研究所有因素相互关联的关联点找到所有能解仔细研究所有因素相互关联的关联点，找到所有能解决问题的因素具有可行性具有可行性......具有可行性具有可行性......确保解决方案能防止问题的再次发生。注意有哪些是你能控制把握的；确保能满足你的目标（经济允许，可以实现的）17可以实现的）33寻找最佳方案寻找最佳方案怎么做怎么做3.3.寻找最佳方案寻找最佳方案––怎么做怎么做组织并筛选主要潜在原因，详细原因细则及根本原因－进一步分析获得的资料则及根本原因进步分析获得的资料数据，确定应该从哪些地方入手可用的工具工具：：可用的工具工具：：５个为什么分析因果分析（鱼刺）图因果分析（鱼刺）图Apollo根本原因分析法1844实施方案实施方案马上动手马上动手4.4.实施方案实施方案––马上动手马上动手实施方案需要制定计划，付出努力以及及时跟踪以及及时跟踪输出：输出：问题得以成功解决并且不再发生1944实施方案实施方案马上动手马上动手4.4.实施方案实施方案––马上动手马上动手如果你不能施加影响使之改变，那么带上你的分析报告去找合适的人么带上你的分析报告去找合适的人，以便获得支持价是否成功价是否成功评价是否成功评价是否成功证据，指标和跟踪证据，指标和跟踪监控，测试和记录20根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素养成进行根本原因分析并予以记录的习惯惯在分析前要理解是什么问题以及有那些可利用的机会可利用的机会要着眼于工作过程中的原因上－而不是个人行为．人为差错很少是根本原因21根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素至少至少，应该使用以下方法中之一：ApolloApollo根本原因分析，５个为什么分析，根本原因分析，５个为什么分析，ApolloApollo根本原因分析，５个为什么分析，根本原因分析，５个为什么分析，因果分析（鱼刺）图因果分析（鱼刺）图每个人都有责任保存根本原因分析的相每个人都有责任保存根本原因分析的相关文件资料22根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素如果我们仍然保留着单独的专职检验部门，除非是纯粹的管理问题，我们总是总是门，除非是纯粹的管理问题，我们总是总是可以问这样的问题：为什么检验员没有或没能发现或阻止问题为什么检验员没有或没能发现或阻止问题的发生？是否检验员非常明确自己的责任并且有是否检验员非常明确自己的责任，并且有足够的能力和权威？23根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍时间／进度压力－“灭火模式”对解决问题的工具方法缺乏培训对解决问题的工具方法缺乏培训立即纠正措施的“危险性诱惑”没有恰当地记录根本原因分析的各个步骤骤缺乏团队方法来解决问题24根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍对问题缺乏彻底的理解跟问题陈述没太大差别（现象原跟问题陈述没太大差别（现象-原因）启动成本害怕惩罚害怕惩罚缺乏管理层“认可”25根本原因分析根本原因分析((RCA)RCA)根本原因分析根本原因分析((RCA)RCA)及纠正措施及纠正措施((CA)CA)及纠正措施及纠正措施((CA)CA)第第IIII部分部分––一个一个典型例子典型例子典型例子典型例子湿驾座湿驾座芭芭拉的问题芭芭拉的问题湿驾座湿驾座--芭芭拉的问题芭芭拉的问题情景介绍情景介绍芭芭拉从阳光充足的南部加利福尼亚搬芭芭拉从阳光充足的南部加利福尼亚搬到西雅图。当她每天晚上到家的时候经常忘了关汽车窗户这使得到第二天早常忘了关汽车窗户，这使得到第二天早上开车时驾座都潮湿的。她尽力使自己能记起关上车窗但没用（留便条在手能记起关上车窗但没用（留便条，在手指头上系绳子，让其他人提醒）。27湿驾座湿驾座芭芭拉的问题芭芭拉的问题湿驾座湿驾座--芭芭拉的问题芭芭拉的问题步骤步骤11：定义问题：定义问题问自己问自己33个为什么个为什么((W)1W)1个重要性个重要性((S)S)问自己问自己33个为什么个为什么((W)1W)1个重要性个重要性((S)S)芭芭拉的问题是什么？问题什么时候发生？问题什么时候发生？问题发生在哪里？影响（重要性）是什么？影响（重要性）是什么？28湿驾座湿驾座芭芭拉的问题芭芭拉的问题湿驾座湿驾座--芭芭拉的问题芭芭拉的问题步骤步骤22：：研究问题研究问题坚持问不同的“为什么”坚持问不同的“为什么”坚持问不同的为什么坚持问不同的为什么问题＝汽车驾座潮湿。为什么是湿的？线索线索３个因素线索：线索：３个因素#1：芭芭拉没有关窗户#2：车子放在外面#2：车子放在外面#3：天气在下雨29湿驾座湿驾座芭芭拉的问题芭芭拉的问题湿驾座湿驾座--芭芭拉的问题芭芭拉的问题研究因素研究因素#1#1：：芭芭拉芭芭拉窗户为什么是放下的？芭芭拉忘了把窗户关上为什么没有记起来？由于她是来自于一个干燥的沙漠气候地方在那里由于她是来自于一个干燥的、沙漠气候地方，在那里她形成了打开窗户的习惯她为什么从加利福尼亚到西雅图？她在个作她在西雅图找到一个新的工作她为什么找新工作？没有必要回答。停止30没有必要回答。停止湿驾座湿驾座芭芭拉的问题芭芭拉的问题湿驾座湿驾座--芭芭拉的问题芭芭拉的问题研究因素研究因素#2#2：：下雨下雨为什么下雨？为什么下雨？不要忘了是在西雅图。你还能期望得到其它什么？在西雅图为什么下雨？这是由于西雅图所在的西北方的天气模式。为什么西北方的天气模式是多雨气候？没有必要回答。停止！31湿驾座湿驾座芭芭拉的问题芭芭拉的问题湿驾座湿驾座--芭芭拉的问题芭芭拉的问题研究因素研究因素#3#3：：汽车汽车为什么车淋在外面的雨里？为什么车淋在外面的雨里不在车库里为什么不在车库里？车棚里放满了箱子为什么车库里放满了箱子？芭芭拉还没有卸完货芭芭拉还没有卸完货为什么没有卸完货？没有必要回答停止！32没有必要回答。停止！湿驾座湿驾座