梅毒血清妊娠干预(全区培训班

梅毒血清固定患者并妊娠的干预对策李德宪广西壮族自治区皮肤病防治研究所（南宁）问题1•梅毒妇女能怀孕吗?问题2•我已怀孕,现在才知道患了梅毒,怎么办?问题3•对宝宝有什么影响?问题4•是否终止妊娠?•1、妊娠梅毒•2、隐性梅毒•3、梅毒血清固定•4、先天性梅毒•5、梅毒血清固定并妊娠•6、妊娠梅毒的干预一、妊娠梅毒•妊娠期感染梅毒或梅毒患者合并妊娠称为妊娠梅毒，其发生呈上升趋势，妊娠梅毒可以通过胎盘垂直传播。在怀孕期问如果不治疗，则会使60％以上感染的妇女发生不良妊娠结局。•由于妊娠时孕妇体内免疫系统暂时处于相对抑制状态，因而妊娠期梅毒多为隐性梅毒。一般是在不同妊娠时期的梅毒孕妇均系产检或分娩时发现，且孕妇均为隐性梅毒，在客观上很难判断孕妇及新生儿何时感染梅毒，因而只能对不同妊娠期隐性梅毒的孕妇进行治疗干预。•基于患者的患病特点，我们认为在临床上若不对孕妇进行梅毒血清学筛查，孕妇梅毒和先天性梅毒都将易漏诊、漏治，造成严重的危害。•妊娠梅毒的诊断标准：•①孕妇本人或配偶有婚外性行为及梅毒感染史；•②)具有各期梅毒的临床症状和体征；•③梅毒血清学检查阳性。二、隐性梅毒•隐性梅毒因缺乏症状易被忽视，通常发现时疾病已经进入晚期潜伏状态，对患者的健康和梅毒的传播留下严重的隐患。•有报告发现隐性梅毒占梅毒发病率37．81％，国内有报道某些地区隐性梅毒占梅毒发病率55．2％，应引起重视。文献报道隐性梅毒患者的性伴中，有50％受感染，其中75％为隐性梅毒，25％为显性梅毒。•这说明了隐性梅毒患者虽然缺乏临床表现，但危害性比显性梅毒要大，常成为主要的传染源。因此，提高临床中对隐性梅毒患者的检出率是很重要的一个措施。•发现：•1、女性发病率高•女性隐性梅毒占梅毒的发病率(44．85％)比男性隐性梅毒占梅毒的发病率(32．91％)高，统计学上有显著性差异。•部分原因是男性一期梅毒易于观察，主动求医者多，也易于诊断。而较多的女性一期梅毒往往因临床症状不明显而易被误诊或漏诊，表现出隐性梅毒女性多于男性这一特征。•2、与年龄大小有关•从年龄上看，小于1岁的婴幼儿隐性梅毒占该年龄组梅毒的发病率40％，以后随年龄的增长而升高，61岁以上隐性梅毒占同年龄组梅毒的发病率达到66．67％。这种差异统计学上有显著性意义。•有学者指出隐性梅毒：•新生儿期先天梅毒超过50％的患儿在出生时表现为先天隐性梅毒；•61岁以上的老年梅毒患者以隐性梅毒居多，应引起高度重视。•这种现象出现可能与幼儿及老年的细胞免疫功能不稳定或较低有关。结果还显示，隐性梅毒患者的病期大部分不明，由于患者没有临床症状或者症状不明显或已经消退，患者不能确定病期，而且等到确诊已经是晚期，所以必须开展多方面对梅毒的筛查。•（3）隐性梅毒的治疗血清阴转率低•6个月的血清阴转率只有24．34％。有研究显示，梅毒的病期越长治愈时间也越长，预后较差，而且二期以上的梅毒首次血清学测定滴度越低，转阴率也低，转阴时间也长。•（4）危害大•隐性梅毒是梅毒全病程中的一个时期或一个阶段，隐性梅毒产生的原因可能与患者免疫力较强或患者接受的驱梅治疗不彻底，苍白螺旋体被暂时抑制或绝大部分被杀死等有关。患者没有症状和体征，血清反应阳性，没有其他可以引起血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常。•由于在临床中难于发现，其危害性很大：•1、常延误治疗而造成神经、心血管、骨骼等内脏器官损害•2、隐蔽的传播性更易感染不设防的性伴•3、亦常垂直传播给胎儿，其社会危害大大超过显性梅毒。•三、梅毒的血清固定问题血清固定•少数患者在抗梅治疗后，非梅毒螺旋体抗体滴度下降至一定程度即不再下降，而长期维持在低滴度，即为血清固定现象（早期12个月，晚期24个月）血清固定•原因：•抗梅药物剂量不足或治疗不规则，药物的选择红霉素、多西环素等非青霉素治疗•阿奇霉素耐药问题•导致深部组织梅毒螺旋体病原体可残留•梅毒的病期、类型及开始治疗的时间早晚同样用青霉素治疗，持续阳性率晚期梅毒早期梅毒•多因素逐步回归分析：血清固定主要与梅毒分期有关，而与性别、年龄和RPR初始滴度无显著关系•原因：•有过复发或再感染,体内仍有潜在的病灶有复发和再感染梅毒导致RPR长期未转阴的报告•有骨梅毒、晚期潜伏梅毒和神经梅毒致血清固定的报告•隐性神经梅毒有报告23.18%-48.33%的血清固定者CSF梅毒抗体阳性。•原因：•细胞免疫功能受损我们的研究：血清固定者外周血中调节性T细胞（CD4CD25bright）显著增高可造成免疫抑制•另有报告：血清固定者的外周血CD4、Th1、Tc细胞降低•随着病期延长，细胞免疫从Th1占优势漂移到Th2占优势，使细胞免疫受到抑制，不利于病原体的清除•合并HIV感染31例合并有HIV感染的早期梅毒治疗后5例发生血清固定•处理：–如因药物剂量不足或治疗不规则者应该补治一个疗程–进行全面体检，包括神经系统和脑脊液检查，以早期发现无症状神经梅毒、心血管梅毒–作HIV检测以排除HIV感染–严格地定期观察，包括全身体检及血清随访。如滴度有上升趋势，应予复治血清固定者的复治•1.水剂青霉素400万U,q4h,iv,14d;继以BPG240万U,im,qw,3次。•结果3个月后RPR滴度下降2个以上稀释度者为48.6%,6个月为78.4%,9个月为94.6%,12个月时RPR试验转阴率达83.8%•2.普鲁卡因青霉素240万U/d，im，15天•3.头孢曲松1~2g，iv/im，qd，15天–其他试验性治疗加用可能使肉芽肿溶解吸收的碘化钾–加用强的松、雷公藤–加用免疫调节剂，如卡介菌多糖核酸，干扰素等四、先天梅毒•胎儿感染梅毒的时间？–‧在妊娠9周的流产胎儿中发现梅毒螺旋体–‧在妊娠14周的羊水中发现活的梅毒螺旋体早期胎传梅毒的临床特征•新生儿(n=74)新生儿后期(n=128)•肝脾肿大91%87%•关节肿大或假性麻痹3%34%•皮肤损害31%55%•贫血64%89%•黄疸48%7%•鼻塞12%50%•放射学异常95%91%•脑脊液异常44%37%•死亡54%9%先天梅毒诊断难点–临床表现多样–反应素可胎传–IgG抗体可胎传给胎儿–IgM抗体不能传给胎儿血清学阳性孕妇对新生儿梅毒血清学检查的影响•常用的梅毒血清学检查，无论是RPR，还是TPPA，其检查的抗体均可通过胎盘屏障，因此新生儿梅毒血清学检查阳性不能代表新生儿感染梅毒。•先天梅毒的确诊标准是在新生儿体内找到梅毒螺旋体：•1）梅毒暗视野、银染色、免疫荧光等技术检测皮损及鼻腔分泌物等标本中的梅毒螺旋体；•2）使用DNA扩增技术（如PCR）检测皮损及脑脊液中的螺旋体阳性。•五、梅毒母婴传播的控制•国际目标•至2015年–儿童新发感染HIV病例降低90%–艾滋病母婴传播率降至5%–先天梅毒的发病率降至0.5‰•消除儿童感染艾滋病•消除先天梅毒的发生•先天梅毒的发病率降至0.5%0影响梅毒母婴传播的因素•1、未经治疗的孕妇和感染梅毒的时间有关：•未经治疗的一期，二期梅毒母婴传播机会超过80%•早期潜伏梅毒的传播机会较有症状的梅毒稍弱•晚期潜伏及三期梅毒传染性极少2、和PRP滴度有关：1:8及以上危险性大3、和治疗时间有关：孕28周前单剂量苄星青霉素G2.4百万单位可有效预防先天梅毒那么梅毒患者妇女是否能怀孕？•有报道发现妊娠合并梅毒发病率约为0．5％。梅毒筛查是诊断妊娠梅毒的必要手段，妊娠过程对梅毒的临床表现及疾病进程没有影响。怀孕后是否终止妊娠？•早期梅毒感染对妊娠结局的影响要比晚期梅毒的影响严重而常见。此外，对妊娠产生影响的另一个重要因素是诊断梅毒及开始有效驱梅治疗的时间，妊娠各期胎儿都可发生梅毒的感染，随妊娠期的进展，胎儿感染的风险逐渐增大，妊娠结局受到的影响也增大。以下两种情况可分别处理:一.经过规范化治疗和检查的孕妇:•有报告在妊娠早期、中期发现梅毒并予以有效治疗的病例中未发现畸胎、死胎，分娩的婴儿中未发现先天性梅毒。•因此妊娠合并梅毒的患者进行有效的青霉素驱梅治疗是必要有效的。•国内有学者报道孕母治疗时机与先天性梅毒发生率有关。•治疗后妊娠可大大减少先天性梅毒的发生率。•对得到有效诊治的妊娠梅毒，能很好控制流产、早产、死胎及死产及梅毒儿的发生，可以不终止妊娠。二.未进行规范化治疗和检查的孕妇•1.从优生优育的角度考虑，如未进行规范化治疗和检查,建议其最好终止妊娠，治愈后1、5年-2年再计划妊娠。•2.在妊娠后期•还可通过：•（1）胎儿超声检查来早期发现梅毒儿，如胎儿肝肿大、腹水、胎盘水肿；•（2）血清TP-IgM。•都有助于有无先天梅毒的诊断，来决定是否终止妊娠。如何避免或减轻胎儿的病变？•国内外的学者通过回顾性分析，•按照规范化抗梅治疗方案可预防98．2％-100%的病例发生先天性梅毒。•本组资料新生儿亦未发现有先天性梅毒。六、妊娠梅毒的干预•1、规范化治疗可有效控制新生儿先天梅毒的发生•Alexander等对340例妊娠合并梅毒患者用长效青霉素240万，每周1次，连用3次治疗，治疗成功率为98．2％。使用长效苄星青霉素治疗妊娠期梅毒，分娩正常新生儿成功率94．6％。干预措施：•就诊后，23例都给予苄星青霉素240万U，分两侧臀部注射，1次／周)，共3次。并每两个月进行RPR复查。•产前两个月又给予苄星青霉素240万U，分两侧臀部注射，1次／周)，共3次。•妊娠梅毒治疗小结青霉素过敏者应考虑口服脱敏疗法四环素及多西环素不能用于妊娠梅毒的治疗红霉素及阿奇红霉素治疗妊娠梅毒有可能失败头孢曲松钠治疗妊娠梅毒的效果尚需进一步研究结果•23例妊娠梅毒母亲都平安产下足月活婴。••这表明只要医务工作者积极劝告患者进行足量正规的青霉素治疗．绝大多数可获得正常的新生儿，并大大降低围产儿死亡率。抗梅素治疗能有效地控制新生儿先天梅毒的发生。•本组资料生产的23例活婴中未发现先天梅毒。2、规范化检查•大多数学者认为，妊娠期梅毒筛查是诊断的必要手段，故应大力提倡在孕期第一次检查时进行梅毒血清学筛查，以便制定规范有效的治疗方案。3、新生儿追踪•临床的研究和随访结果表明：•经过驱梅治疗追踪观察一年以上，RPR滴度下降或转阴的妇女怀孕，其所生的新生儿出生时，外周血RPR和TPPA的阳性及阴性的发生率比较均无显著性差异(P0．05)；•因此我们认为：经过规范化抗梅治疗和检查的妇女可以正常妊娠，梅毒血清固定妇女妊娠后在妊娠早期和晚期分别接受苄星青霉素240万U，分两侧臀部注射，1次／周)，共3次的治疗和定期检查，新生儿发生先天梅毒的概率极小，母子的安全是有保障的。问题1梅毒妇女能怀孕吗?经过规范化抗梅治疗和检查＞1年半以上的妇女可以。问题2•我已怀孕,现在才知道患了梅毒,怎么办?•1、早期孕期•追问病史•检查和抗梅治疗•2、晚期孕期•追问病史•检查和抗梅治疗•胎儿健康状态随访问题3•对宝宝有什么影响?•1、排除先天性梅毒•2、可疑患儿规范化抗梅治疗及检查•3、胎儿追踪检查。问题4•是否终止妊娠?•按下列情况处理•胎儿健康状况•孕妇健康状况•孕妇怀孕情况广西壮族自治区防治艾滋病工作指导方案相关内容•医疗结构HIV检测咨询情况（PITC）•性病诊治转介机制及工作情况•梅毒抗体检测情况及质控。•梅毒患者HIV检测率≥80%。