械通气在急诊的应用(住院医培训)

L/O/G/O机械通气在急诊的应用前言机械通气的基本原理变化不大，对正压通气后的病理生理改变的认识进展很快1928年,美国Drinker等发明“铁肺”并应用于临床→机械通气史上的里程碑1946年,Bennett生产出第一台定压呼吸机开始在临床上应用人工气道进行正压通气正压通气（打气？）•为什么打？目的和意义•打什么？FiO2•怎么打？通气模式、峰流速•打多少？潮气量、吸气压力•什么时候打？触发敏感度、时间切换控制、监测、报警控制界面监测界面快捷键报警界面控制、监测、报警监测界面报警界面控制界面吸气时呼吸机将空氧混合气压入肺内，产生或辅助肺间歇性膨胀；呼气时利用肺和胸廓的弹性回缩使肺或肺泡自动萎缩，排出气体，产生呼气基本原理正压通气与自主呼吸机械通气时间(sec)自主呼吸气道压力(cmH2O)吸气呼气呼气吸气提供分钟通气量改善肺泡通气改善氧合功能平台压力增加吸气末肺容积PEEP增加呼气末肺容积降呼吸功，缓解呼吸机疲劳生理学作用常见并发症双刃剑效应通气机相关性肺损伤呼吸机相关性肺炎氧中毒、肺外器官损害呼吸机相关的膈肌功能不全并发症生理学作用能“治病”能“致命”人工通气的方法•无创通气•经口气管插管•经鼻气管插管•气管切开无创通气无创→有创有创→无创避免人工气道的并发症，不具有人工气道的部分作用AECOPD急性心源性肺水肿免疫抑制患者意识清楚，自主咳痰，血流动力学稳定，能够耐受绝对禁忌征相对禁忌症·自主呼吸消失、微弱或不稳定，难触发无创通气·非CO2储留造成的神志改变·缺乏通畅的气道，如严重的面部创伤以及需清除气道内分泌物·频繁的恶心和呕吐，需要气管插管保护呼吸道者·严重的高血压（Bp≥180/110mmHg）·一周内胃部手术，频繁发作的心绞痛、正在发生的心律失常·病人不合作·气道分泌物多/排痰障碍·重症感染·极度紧张·严重低氧血症(PaO245mmHg)/严重酸中毒（pH≤7.20）·重度肥胖·近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）无创通气常用通气参数参数参考值潮气量7-15ml/kg呼吸频率16-30次/min吸气流量峰值40-100L/min吸气时间0.8-1.2s吸气压力10-25cmH2O呼气压力（PEEP）依情况而定（3-5mcmH2O）I型呼吸衰竭时需增加稳定的开始是成功的关键•解释•配合•指导疗效评价•精神状态•呼吸频率•HR•SpO2%•pH、PaCO2、PaO2、•血压监测•指标•漏气•上腹饱胀•误吸•面部皮损•睡眠时气道的阻塞不良反应•口咽干燥•鼻梁皮损•恐惧•胀气•误吸•漏气•排痰障碍•睡眠上气道阻塞有创通气“禁忌征”•有创通气没有绝对禁忌征•在下列情况时机械通气可能使病情加重：①气胸以及纵隔气肿未行引流②肺大疱和肺囊肿③低血容量性休克未补充血容量④严重肺出血⑤气管食管瘘在出现致命性通气和氧合障碍时，应该在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气挽救生命判断气管插管是否在气管内的方法—听诊双肺呼吸音是否相同对称—听诊上腹部是否有气过水声—观察双侧胸廓运动是否对称—检查是否有气体从导管内溢出—观察有否胃内容物自导管涌出26除非禁忌，常改变体位利于痰液引流改善气体交换防止压疮减轻导管对咽部压迫头稍后仰床头抬高防止误吸加重肺炎气管插管后病人体位•气管插管前准备吸引设备，气管插管后用支撑架适当固定管道，绷带妥善固定插管•交代家属加强看护，防止意外脱管•气管切开患者至少1周后才能更换金属管，如过早取出，气管窦道尚未形成而导致切口收缩狭窄•气管切开患者24小时内常见并发症为切口出血，注意纵隔气肿、皮下气肿和气胸•调整监护仪到最佳导联，进行“滤波”，消除报警•警惕尿储留有创机械通气的模式•控制通气CV：定压or定容•辅助通气AV：定压or定容•定压型通气：控制or辅助P-A/C•定容型通气：控制or辅助V-A/C时间(sec)辅助通气控制通气压力(cmH20)控制通气原理：呼吸机完全代替患者的自主呼吸,呼吸频率、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制,完全呼吸支持适应征：严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者,如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等情况特点：可造成通气不足或过度通气；应用镇静剂或肌松剂将致分泌物清除障碍；长期应用将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖辅助通气原理：靠患者的吸气努力触发呼吸机实现通气,根据气道内压力降低(压力触发)或气流(流速触发)的变化触发呼吸机送气,按预设的VT(定容)或IPAP(定压)输送气体,属于部分通气支持适应征：呼吸中枢驱动正常的患者特点：可减少或避免应用镇静剂,保留自主呼吸以减轻呼吸肌萎缩,改善机械通气对血流动力学的影响,用于撤机过程A/C保证足够通气保证人机协调定压型通气呼吸机以预设气道压力来通气,即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平,而VT是由气道压力与PEEP之差及吸气时间决定,并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响气道压力一般不会超过预置水平,以限制肺泡压过高和预防呼吸机相关性肺损伤(VILI)流速为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，有利于肺内气体交换潮气量随着气道阻力和呼吸系统的顺应性的变化而变化，因此不能保证潮气量更适合于肺实质性疾病，如重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等P-ACV•触发敏感度•压力水平•吸气时间•通气频率控制通气(定压)压力流速潮气量(L/min)(cmH2O)(ml)时间(sec)Time-Cycled预设压力定容型通气呼吸机以预设潮气量来通气,即呼吸机送气达预设容量后停止送气,依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气气道压力随着气道阻力和呼吸系统的顺应性的变化而变化能够保证潮气量，从而保障分钟通气量更适合于气道阻塞性疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）等等当肺顺应性较差或气道阻力增加时，气道压力增加，引起气压伤V-ACV•潮气量•通气频率•吸气流速•流速波形控制通气(定容)预设潮气量DependentonCL&Raw时间(sec)流速L/m压力cmH2O潮气量mL预设峰流速参数调节•潮气量•呼吸频率•吸气峰流速•吸气时间和吸呼比•触发敏感度•吸入气氧浓度•呼气末正压•吸气压力•报警界限潮气量（VT）•在容量控制通气模式下,VT的选择应保证足够的气体交换及注意患者的舒适度,通常依据理想体重选择8～12ml/kg,并结合呼吸系统的顺应性和阻力进行调整,避免气道平台压超过30cmH2O•在PCV模式时,VT主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定,最终应根据动脉血气分析进行调整•过低：低通气、肺不张、低氧血症•过高：气压伤、呼吸性碱中毒、降低心输出量潮气量曲线吸气呼气时间(sec)潮气量(ml)潮气量吸气时间气囊漏气；储水器未拧紧；管道脱落漏气潮气量(ml)时间(sec)漏气呼吸频率•频率选择根据分钟通气量及目标动脉氧分压(PaO2)水平确定•成人通常设定为12～20次/min。急、慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PaO2水平超过20次/min•准确调整呼吸频率应依据动脉血气分析的变化综合调整•过快：呼吸性碱中毒、内源性PEEP•过慢：低通气、低氧血症吸气流速•理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，否则患者有“空气饥饿感”•成人常用的流速设置为40～100L/min,根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和顺应性进行调整,流速波形在临床常用减速波•PCV时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力影响常见流速波形增速递减正弦恒速呼气阻塞用力呼气时间(sec)正常异常流速(L/min)内源性PEEP吸气呼气正常病人时间(sec)流速(L/min)AirTrappingAuto-PEEP}Auto-peep产生原因（肺泡动态过度膨胀）•呼气时间不足•呼吸频率过高•小气道阻力增加对支气管舒张剂反应应用前时间(sec)流速(L/min)呼气流速应用后LongTEHigherPEFRShorterTE1压力波形上升段有下陷提示峰流速不够2管道积水时流速波形吸气时间与吸/呼比•基于患者的自主呼吸水平、氧合状态及血流动力学,适当的设置能保持良好的人机同步性•机械通气患者通常设置吸气时间为0.8～1.2s,或吸/呼比为1.0∶1.5～2.0•限制性通气障碍患者适当延长吸气时间，阻塞性通气障碍患者可适当延长呼吸时间•控制通气患者为抬高Pmean、改善氧合,可适当延长吸气时间及吸/呼比,但应注意患者的舒适度、PEEPi监测水平及对心血管系统的影响吸气呼气时间(sec)流速(L/min)吸气开始，呼气阀关闭吸气峰流速呼气阀打开，开始呼气呼吸周期时间吸气时间TI呼气时间TE吸气呼气时间(sec)流速(L/min)呼气阀打开，开始呼气呼气峰流速PEFR呼气气流时间呼气时间TE触发敏感度——减少人机对抗的有效手段•一般情况下,压力触发常为-0.5～-1.5cmH2O,流速触发常为1～3L/min•合适的触发敏感度设置将使患者更加舒适,促进人机协调•流速触发较压力触发更接近于生理，能明显减低患者的呼吸功•若触发敏感度过高,会引起与患者用力无关的误触发；若设置触发敏感度过低,将显著增加患者的吸气负荷,消耗额外呼吸功自触发•设定不合理•管道积水•心搏震动•雾化治疗时间(sec)辅助通气控制通气压力(cmH20)呼气开始压力(cmH2O)时间(sec)吸气开始吸气峰压平台压力经气道压}呼气阀打开呼气吸气停顿压力(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat时间(sec)压力(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIPFiO2•机械通气初始阶段可给予高FiO2(100%)以迅速纠正严重缺氧,以后依据目标PaO2、PEEP、Pmean水平和血流动力学状态,酌情降低FiO2至50%以下,并设法维持SaO290%。若不能达到上述目标,即可加用PEEP、增加Pmean,应用镇静剂或肌松剂•若适当PEEP和Pmean可以SaO290%,应保持最低的FiO2静脉血气价值评价•pH值比动脉血低0.03～0.05•CO2分压比动脉血高5～6mmHg•O2分压约为30～40mmHg•血氧饱和度约为60%～80%•实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当PEEP••设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加Pmean、改善氧合•影响回心血量,及左心室后负荷,克服PEEPi引起的呼吸功增加•PEEP常用于以ARDS为代表的Ⅰ型呼衰,PEEP的设置在参照目标PaO2和DO2的基础上,应联合FiO2和VT考虑•外源性PEEP水平大约为PEEPi的80%,以不增加总PEEP为原则吸气呼气压力(cmH2O)时间(sec)}TI气道峰压PIPPEEPTE•保护性肺通气策略•肺开放策略---打开肺并使其保持开放PEEP对血流动力学的影响•降低心输出量、血压和肾脏血流•水钠储留使用呼吸机的基本步骤1.确定是否有机械通气的指征2.判断是否有机械通气的相对禁忌征，进行必要的处理3.确定控制呼吸或辅助呼吸4.确定机械通气方式5.确定FiO2：一般从1.0开始，根据PaO2的变化渐增加。长时间通气时不超过0.56.确定PEEP：当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响7.确定报警限和气道安全阀8.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-37摄氏度9.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整吸痰机械通气患者应及时评估气道内是否有分泌物，通过气道吸引确保分泌物的充分引流，有条件时进行持续声门下吸引①人工气道或口鼻腔内见到分泌物②容量控制机械通