2022年XX市医疗保障局双随机一公开监管工作方案

2022年XX市医疗保障局“双随机、一公开”监管工作方案为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府有关部署要求，切实做好全市医疗保障基金“双随机、一公开”监管工作，制定本方案。一、工作目标根据国家医疗保障局《关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》和XX省医疗保障局《2022年医疗保障基金监管工作方案》（X医保函〔2022〕4号）要求，实现市医疗保障局内部联合“双随机、一公开”监管常态化。按照《全面加强全市医疗保障基金监管六项措施》“市县两级要建立医保、卫健、市场监管等部门组成的联合执法机制，每年针对两定机构至少开展一次联合检查”的要求，深入推进部门联合抽查，对检查对象的年度抽查比例不低于5％。二、主要工作任务（一）健全完善制度机制。明确领导机构，制定工作方案计划。健全完善医保基金监督检查人员名录库，建立完善医保基金监督检查专家库（范围涵盖临床医师、药师、医保、信息技术人员、律师、会计师、审计人员等）和检查对象名录库（定点医药机构），落实动态维护机制。建立检查事项清单，做好动态调整工作。责任单位：市局各科室、医保中心完成时限：4月底（二）制定年度随机抽查计划。市局各科室、医保中心要依据监管职责，结合监管重点、风险点、业务领域的工作要求等，本着统一组织、均衡开展、突出重点的原则，认真谋划本单位2020年抽查计划，对抽查对象和检查方式相近的抽查，应当在计划中合并，防止出现单一事项和各自为政的抽查检查。责任单位：市局各科室、医保中心完成时限：3月中旬（三）严格依计划开展随机抽查检查。按照年度随机抽查工作计划，通过公开、公正的方式从检查对象名录库中随机抽取检查对象，并充分考虑工作实际，随机抽取被检查对象、随机选派检查人员，严格按照工作方案计划要求，科学合理地实施随机抽查检查，对抽查计划有调整的，要严格履行相关工作程序，不得随意更改。对于计划中的每次抽查，都要有具体的工作方案，确保抽查有序开展。责任单位：市局各科室、医保中心完成时限：年底前（四）积极推进部门联合抽查。积极推进部门联合抽查，实现“进一次门，查多项事”，尽可能减少对被检查单位正常工作的干扰。要科学合理地确定抽查比例，确保一定的监管覆盖面和震慑力。责任单位：市局各科室、医保中心完成时限：年底前（五）强化抽查检查结果公示运用。抽查检查结果通过政府网站等进行公示，主动接受社会监督。对抽查发现的违法违规行为依法加大惩处力度，对涉嫌犯罪的及时移送司法机关。对抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒，形成有效震慑，增强两定机构守法的自觉性。责任单位：市局各科室、医保中心完成时限：长期（六）加大随机抽查宣传、业务培训力度。强化对随机抽查的宣传报道，不断扩大两定机构、社会的认知度和参与度，积极宣传报道好的经验做法，形成良好的社会监督氛围。每次抽查工作开始前均要安排好随机抽查培训，加强执法人员培训，不断提高执法能力和监管水平，确保抽查结果认定规范统一。责任单位：市局各科室、医保中心完成时限：长期三、工作要求（一）加强组织领导。成立由市医疗保障局局长任组长，分管局长任副组长，市局各科室、医保中心负责人为成员的“双随机、一公开”监管工作领导小组，加强对“双随机、一公开”工作的组织领导、统筹协调。领导小组办公室设在基金监管科，分管局长兼任办公室主任，负责建立健全相应工作机制，制定科学务实的工作方案，细化目标任务和推进措施，确保各项工作任务落到实处。（二）搞好协调配合。市局各科室、医保中心要按照有关要求，结合工作职责，加强联络沟通，主动配合，密切协作，形成合力，强力推进工作落实。（三）落实信息报送制度。建立信息联络员制度，各县（区、市）医疗保障局、汾西医保要及时报送“双随机、一公开”监管工作结果记录、结果落实等情况。市医疗保障局做好相应的结果记录、公示发布、结果运用等工作。