社保培训-职工医保住院费用结算

济南市职工医疗保险住院业务办理流程及政策规定职工医保处许丽伟提纲家庭病床业务介绍定点医院住院费用结算住院费用现金报销家庭病床审批结算定点医院住院费用结算一、定点医院住院费用结算（一）住院流程持卡住院无卡住院几种特殊情况住院：急诊留观转住院、15日内重复住院、市内转院（二）住院费用报销政策概念解释计算公式1、持卡住院打印医保发票结清个人负担住院治疗出院结算（持社保卡）住院登记（持社保卡）交纳押金一、定点医院住院费用结算注意：参保人处于灰名单状态时，仍需持卡住院，结算时要交全款。2、无卡住院职工医保处开无卡证明住院登记（持无卡证明）医生开住院证全额交纳押金住院治疗办理出院刷卡结算暂不结算已领卡未领卡一、定点医院住院费用结算急诊留观转住院：在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观间的费用与住院费用合并计算。15日内重复住院：参保人患同一种疾病，15日内一般不得重复住院。确需住院的，需经所住医院医保办审核同意。市内转诊转院：参保人市内转院，视同一次住院，收取一个起付标准。需在2日内办完转院手续。一、定点医院住院费用结算3、几种特殊情况住院目录外费用目录内先负担起付线个人按比例分担医保报销金额一、定点医院住院费用结算住院费用报销政策概念解释1、目录外费用：例如取暖费、能量合剂等。2、目录内先负担费用：例如CT（自负10%）、红花注射液（自负15%。）3、进入统筹额度：即纳入医保基金支付范围内的金额。=住院总费用-目录外费用-目录内先负担费用一、定点医院住院费用结算概念解释4、医疗年度：每年4月1日至次年3月31日为一个医疗年度。5、住院起付线：参保人进入统筹支付范围的住院费用中先由个人负担一部分的额度。一、定点医院住院费用结算济南市职工医保住院起付线注：一个医疗年度内，在社区医院只收取一个起付标准。一、定点医院住院费用结算医院等级三级医院二级医院一级医院社区医院第一次住院1000700400200第二次住院800560320160或0第三次及以上0概念解释6、封顶线：统筹支付范围内费用的最高限额，目前为29万。基本医疗保险最高支付限额9万，大额救助金保障额度20万。7、统筹基金支付比例：统筹基金支付的比例。一、定点医院住院费用结算一、定点医院住院费用结算在定点社区住院，统筹基金支付比例提高5%。在异地非定点医院住院，统筹基金支付比例降低10%。照顾重症照顾老人社区分流本地就医济南市职工医保统筹基金支付比例人员类别0—起付线起付线—1万1万—9万9万—29万29万以上在职0%85%88%90%0%退休88%91%建国前老工人93%96%计算公式：总费用目录外费用目录内先负担进入统筹额度=--一、定点医院住院费用结算第一步：计算“进入统筹额度”第二步：计算“医保报销金额”×）进入统筹额度统筹支付比例起付线医保报销金额=-（举例：在职职工，年度内第一次住院（三级），住院总费用9000元，目录外费用200元，目录内先负担费用500元。总费用目录外费用目录内先负担进入统筹额度200500=-9000---=8300=一、定点医院住院费用结算×）进入统筹额度统筹支付比例起付线医保报销金额=-（×830085%1000-（=6205=）济南市城镇职工医疗保险参保人住院费用结算单医院编号：医院名称：年月数值单位：元姓名张三性别男公民身份号码IC卡号工作单位人员类别在职医院等级三级科室入院诊断出院诊断入院时间出院时间住院天数治疗效果疾病代码住院次数1本次起付线1000已进统筹额0.00医疗费用分项支出情况统筹部分支付项目类别统筹全额支付统筹自负统筹不予支付合计备注药品38002004000检验检查45005005000治疗手术麻醉医用耗材服务设施血费其他合计380045005002009000进入统筹费用分档情况统筹支付比例档次分档区间在职退休统筹金及救助金支付个人负担合计10-10000.00—1000100021000-100000.85620510957300310000-900000.88490000-2900000.905290000以上0.00合计620510958300医保拨付金额（大写）陆仟贰佰零伍元整复核人：制表人：制表时间：提纲住院费用现金报销家庭病床审批结算定点医院住院费用结算二、住院费用现金报销（一）类别和要求（二）申报材料（三）办理流程（四）金额领取（五）心脏、肝、肺移植救助政策序号报销类型是否备案是否有限制条件是否降比例1异地安置（长驻外地）长期备案需在备案的医院住院2本市非定点急症住院临时备案需为急症住院3准假外出降低10%4异地安置（长驻外地）人员非定点急症住院降低10%5异地安置（长驻外地）人员转院需满足转院条件并提供转诊单降低10%6异地转诊转院不备案需满足转院条件并提供《异地转诊转院备案表》降低10%7灰名单需提供灰名单证明材料二、住院费用现金报销（一）现金报销的类别和要求二、住院费用现金报销山东省内异地就医联网结算启动时间：2013年7月1日联网地市：青岛、潍坊、淄博、泰安、日照、烟台、济宁7个地市联网医院：41家办理手续：住院时电话备案（80698610）。报销政策：就医地的三大目录、全省统一的结算政策、济南的封顶线。注：请各单位到医保大厅二楼3号柜台领取《致参保人的一封信》。序号报销类型是否备案是否有限制条件是否降比例1异地安置（长驻外地）长期备案需在备案的医院住院2本市非定点急症住院临时备案需为急症住院3准假外出降低10%4异地安置（长驻外地）人员非定点急症住院降低10%5异地安置（长驻外地）人员转院需满足转院条件并提供转诊单降低10%6异地转诊转院不备案需满足转院条件并提供《异地转诊转院备案表》降低10%7灰名单需提供灰名单证明材料二、住院费用现金报销（一）现金报销的类别和要求济南市城镇职工医疗保险参保人特殊情况住院登记表经办单位（章）：备案编号：登记类别本市非准假异地安置（长驻外地）异地安置（长驻外地）定点急症外出人员非定点急症住院人员转诊转院单位编号单位名称公民身份号码姓名性别医院名称医院等级科室疾病名称经办人联系电话入院时间备案时间备注：参保人在异地因突发急症住院或转院，应在住院之日起5个工作日内，由单位经办人到济南市社会保险事业局职工医保处办理备案手续。参保人就医结束后，由经办人携带此表及相关材料办理报销手续。序号报销类型是否备案是否有限制条件是否降比例1异地安置（长驻外地）长期备案需在备案的医院住院2本市非定点急症住院临时备案需为急症住院3准假外出降低10%4异地安置（长驻外地）人员非定点急症住院降低10%5异地安置（长驻外地）人员转院需满足转院条件并提供转诊单降低10%6异地转诊转院不备案需满足转院条件并提供《异地转诊转院备案表》降低10%7灰名单需提供灰名单证明材料二、住院费用现金报销（一）现金报销的类别和要求济南市城镇职工医疗保险参保人转诊转院备案表备案编号姓名性别公民身份号码出生日期人员类别联系电话单位名称经办人员联系电话转出医院名称科室住院号临床诊断病情摘要及转诊理由建议转往何院转出医院等级转入医院等级指定医疗项目预计费用经治医生签字签字日期患者或亲属签字签字日期科主任签字：（盖章）年月日医院医保办意见：（盖章）年月日分管院长签字：（盖章）年月日序号报销类型是否备案是否有限制条件是否降比例1异地安置（长驻外地）长期备案需在备案的医院住院2本市非定点急症住院临时备案需为急症住院3准假外出降低10%4异地安置（长驻外地）人员非定点急症住院降低10%5异地安置（长驻外地）人员转院需满足转院条件并提供转诊单降低10%6异地转诊转院不备案需满足转院条件并提供《异地转诊转院备案表》降低10%7灰名单需提供灰名单证明材料二、住院费用现金报销（一）现金报销的类别和要求必备材料：（1）住院发票原件（其中灰名单报销需提供医保发票）；（2）病历首页复印件；（3）医嘱单复印件；（4）汇总的费用明细；（5）出入院记录复印件；（6）医院等级证明；（7）如有血费,需提供化验单复印件。二、住院费用现金报销（二）现金报销需要提供的材料其他材料：（1）异地转诊转院的，还需提供《转诊转院备案表》；（2）异地人员转院的，还需提供转诊单复印件；（3）在职转退休灰名单的，还需提供《医保年限确认表》复印件；（4）离职减员灰名单的，还需提供《减员表复印件》；（5）死亡减员灰名单的，还需提供死亡证明复印件；二、住院费用现金报销二、住院费用现金报销（三）现金报销的办理流程参保人经办单位职工医保处医疗保险监督处基金管理处中国银行参保人社保卡金融账户区或新开银行卡出院后，持报销材料35个工作日内2个月内二、住院费用现金报销异地人员本地人员新开银行卡或存折社会保障卡金融账户区异地备案存折或卡医保大厅一楼11号中国银行营业网点咨询电话：82865997（中国银行柜台）80698610（职工医保处）80698602（职工医保处）新开银行卡或存折领取：1、本人持身份证2、代领人持身份证和单位介绍信（四）现金报销金额的领取办法2013年1月1日之后进行心脏、肝、肺移植的参保人，可以通过经办单位到济南市市社保局职工医保处申请大病救助金50000元。申请条件：（1）参加城镇职工医疗保险；（2）进行心脏、肝、肺移植手术；（3）移植手术住院期间正常享受医保待遇（其中在职职工需在移植手术之前连续正常缴费36个月以上）。（4）已在所住医院全额现金结算住院费用。二、住院费用现金报销（五）心脏、肝、肺移植大病救助政策申请材料：（1）《济南市城镇职工医疗保险心脏、肝、肺移植救助审批表》；（2）住院发票原件及复印件；（3）住院病历复印件；（4）汇总的费用明细；二、住院费用现金报销济南市城镇职工医疗保险心脏、肝、肺移植救助审批表姓名性别出生年月连续缴费年数身份证号码联系电话单位名称家庭户籍所在地疾病名称□心脏移植□肝移植□肺移植入住医院名称入院时间出院时间申请书本人承诺，上述所填写内容真实，若失实，自动放弃获得救助的资格，并接受相关处罚。申请人(签章)年月日单位或社区劳保中心意见签章年月日医疗专家审核意见签章年月日个人账户处审核意见签章年月日业务处室审核意见签章年月日提纲住院费用现金报销家庭病床审批结算定点医院住院费用结算1、开设条件（1）脑中风丧失全部或大部分行动能力且病情符合住院条件的；（2）恶性肿瘤晚期行动困难的；（3）严重心肺疾病符合住院条件，住院医疗确有困难的；（4）骨折牵引固定需卧床者；（5）80岁以上老人患疾病需连续住院治疗，到医院就诊确有困难的。三、家庭病床审批结算三、家庭病床审批结算2、开设时限家庭病床的治疗周期一般为90天，因病情确需延长的，应办理延期申请，但一个医疗年度内最多不超过150天。3、申请流程三、家庭病床审批结算参保人定点社区卫生服务中心职工医保处专家审核工作人员系统备案定点社区卫生服务中心开设家庭病床持半年内病历复印件审核通过后每月1日、15日参保人定点社区卫生服务中心职工医保处专家审核工作人员系统备案定点社区卫生服务中心开设家庭病床持半年内住院病历复印件填写《家床开设申请表》每月1日、15日要点回顾一、定点医院住院费用结算刷医保卡，打医保发票，只交个人负担部分。医保报销金额=（住院总费用-目录外费用-目录内先负担-起付线）×85%二、住院费用现金报销两种情况需要办理长期备案：异地安置、长驻外地四种情况需要办理临时备案：本市非定点急症住院准假外出异地安置或长驻外地人员非定点急症住院异地安置或长驻外地人员转诊转院请到医保大厅二楼3号柜台领取《致参保人的一封信》。谢谢大家！