第十届肝脏外科解剖及实践高级培训班

1第十届肝脏外科解剖及实践高级培训班成员包括：刘允怡朱华赖俊雄钟锦文贾南雄何善升这学习班主要学习„肝脏解剖和名词应用于肝切除和肝移植„肝切除不同的方法，包括：‰肝段和肿瘤在术前和术中定位‰决定肿瘤切除的切缘方法‰肝脏血管入流出流的控制‰肝实质离断的不同方法‰肝断面止血的不同方法学习班主要通过互动手法„以幻灯片„大量图像„录像带„学员有机会解剖人尸肝脏接触不同有关切肝仪器„参与术前手术选择病例和术中计划的讨论„观看现场手术示范讲课2这学习班已举行九次„第一次2009年5月8-10日上海第二军医大学东方肝胆外科医院„第二次2009年11月27-29日武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院„第三次2010年5月14-16日重庆第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所„第四次2010年11月5-7日广州佛山第一人民医院„第五次2011年5月13-15日广西医科大学第一临床医学院第一附属医院„第六次2011年11月25-27日浙江大学医学院邵逸夫医院„第七次2012年5月25-27日北京301中国人民解放军总医院„第八次2012年10月19-21日四川大学华西医院„第九次2013年4月19-21日郑州大学第一附属医院这是第十次举行，前九次在不记名评价表中评价非常好每次教材增加资料，改善素质教材详细资料，写在书本内3另有一本肝细胞癌书本第十一次学习班将于2014年4月11-13日于天津市第一中心医院举行学习肝脏切除方法有点像学习中国功夫4中国功夫„未学打人（主动）‰先学被打（被动）肝脏切除„未学肝脏切除‰先学控制出血方法，以免因出血变为被动中国功夫„先学基本功（站椿、扎马）肝脏切除„先学解剖、原理应用于手术中中国功夫„再学一招一招拳法肝脏切除„再学一招一招使用重要解剖结构把肝脏切除变得容易的方法5中国功夫„再把一招一招连起来练习拳套肝脏切除„再学不同肝脏切除的方法中国功夫„学习使用不同武器肝脏切除„学习使用不同仪器„选择使用在您手中的最好的仪器作为通常使用的工具中国功夫„最后实战–针对对方情况来选择回应肝脏切除„临床应用–在不同情况使用不同方法，目的达到最佳效果6达到李小龙武术最高境界„无招胜有招„Thehighesttechniqueistohavenotechnique每位学习班学员都会有以下资料：„一张登记表‰请今天填写后交回„一本课程所用幻灯片打印本‰内容可能有轻微修改‰详细内容在《肝切除与肝移植应用解剖学》中记载„一张不记名评价表‰请于第三天前填写好后交回，换取„一张参加学习班证书为什么„肝外叶切除（正式译名应为肝外段切除）Leftlateralsegmentectomy是切除两个肝段（2，3肝段）？„右三段切除Righttrisegmentectomy是切除5个肝段（4，5，6，7，8肝段）？„左三段切除Lefttrisegmentectomy是切除5个肝段（2，3，4，5，8肝段）？是第一天上午主要探讨的问题7第一天上午肝脏解剖学下午实习肝脏解剖6人一组，每组一人体尸肝第二天上午肝切除不同方法下午实习断肝操作与使用仪器方法6人一组，每组轮转使用不同仪器操作于猪肝牛肝上黄昏讨论和选择病人进行第三天手术示范第三天上午手术示范8肝的八段刘允怡9根据zTheBrisbane2000TerminologyofLiverAnatomyandResectionszScientificCommitteeoftheInternationalHepatoPancreatoBiliaryAssociationHPB2000,2:333-9翻译过来z中国肝脏外科专家小组讨论统一名词z成员：吴孟超，汤钊猷，黄志强，黄洁夫，严律南，刘永雄，郑树森，芮静安，李锦清，陈孝平，陈汉，王学浩，潘成恩，彭淑牖，吴在德，李永国，夏志平，刘允怡“肝脏解剖和肝脏手术切除术统一名称”中华外科杂志2000年第40卷第5期339-341页10肝的组成z主肝z两个半肝z四个区z七个段–独立的单位：动脉，静脉，胆管中央段（4，5，8段）可再细分为亚段z尾叶（尾段）z三个亚段肝切除以个别段或段组合为本一级划分：肝中界面z由胆囊窝到下腔静脉z分开右、左半肝z肝中静脉主肝解剖名称Couinaud段手术名称图解（用紫色显示有关区段）右半肝或右肝5至8段（+/-1段）右半肝切除术或右肝切除术（表明+/-1段切除）左半肝或左肝2至4段（+/-1段）左半肝切除术或左肝切除术（表明+/-1段切除）11二级划分：右区界面z无表面标誌z分右前、后区z肝右静脉左区界面z由脐静脉到镰状韧带z分左内、外区z没有主要肝静脉解剖名称Couinaud段手术名称图解（用紫色显示有关区段）右前区5，8段右前区肝切除术右后区6，7段右后区肝切除术左内区4段左内区肝切除术左外区2，3段左外区切除右半肝加左内区4至8段（+/-1段）右三区肝切除术左半肝加右前区2至5加8段（+/-1段）左三区肝切除术三级划分：段界面z肝左静脉在2，3段界面中12解剖名称Couinaud段手术名称图解（用紫色显示有关区段）1至8段从1至8段中任何一段段切除，如6段肝切除两个相连段1至8段中任何两个相连段两个相连段切除，如：肝5，6段切除z医疗影像z肝解剖学上详细解剖，下一课再谈尾段（叶）从肝其他部分容易分辨出来这种把肝分为半肝（liverorhemiliver）、区（section）、和段（segment）是根据Healey’sArteriobiliarySegmentation（Healey肝动脉胆管分段法）Healey是美国解剖学者，他把肝分为8个area（即现今使用的法国解剖学者Couinaud的段segment）分的方法是根据肝动脉和胆管分支13zHealey’sArteriobiliarySegmentation跟Couinaud’sPortalSegmentation(Couinaud门静脉分段法）有点不同zCouinaud把肝分为半肝，扇区（sector）和段HealeyCouinaud同半肝----相同----段----相同----右半肝区扇区异，左半肝：区、扇区不同:左区界面：左扇区界面:由脐静脉到镰状韧带肝左静脉左内区=4段左内扇区=3，4段左外区=2，3段左外扇区=2段二级划分：右区界面左区界面左扇区界面z无表面标誌z由脐静脉到镰状韧带z无表面标誌z分右前、后区z分左内（4段）、外区（2、3段）z分左内扇区（3、4段），外扇区（2段）z肝右静脉z没有主要肝静脉z肝左静脉14在翻译时中国肝脏外科专家小组决定：z以Healey’s分类法为统一名词z不翻译Couinaud’s的扇区以免引起混乱此外，应避免使用名词：叶（lobe）z解剖上右肝叶=4，5，6，7，8段左肝叶=2，3段z生理上右肝叶=5，6，7，8段左肝叶=2，3，4段z4b段也被称为方叶（quadratelobe）z1段也被称为尾叶（caudatelobe）z还有Riedel’slobe4a和4b段根据Couinaud方法所定，日本人把4a和4b段互相换转15段（segment）zCouinaud’s段zHealeysegment段=区(section)zTakasakisegment段z右前区z右后区z左半肝右半肝因为美国人常用Healey段切除美国人常称为正式名称肝2，3段LeftlateralsegmentectomyLeftlateralsectionectomy肝4，5，6，7，8段RighttrisegmentectomyRighttrisectionectomy术前定位z可用z超声zCT扫描zMRI扫描z肝静脉z肝中静脉—分开右、左半肝z肝右静脉—分开右前、后区z肝左静脉—分开左2、3和4段（即在内，外扇区）z门静脉分支z分开区中的段1617CL=尾叶；LV=小网膜；IVC=下腔静脉CL=尾叶；白箭头=尾叶血管1819MRIz胆管造影z血管造影术中定位z肝外标志z术中超声20肝外解剖标志z肝硬化引起肝实质萎缩和代偿性增生z肝纤维化z引起肝表面结构和肝内解剖改变z引起定位困难和不准确21肝的尾叶刘允怡肝可分为z主肝：z左、右半肝z四区（或扇区）z七段（2至8段）z尾叶：zCouinaud称之为dorsalsector背扇区z尾叶处于肝脏背部z包围下腔静脉z上半部处于右、中、左肝静脉（第二肝门）之后z下半部被第一肝门及其分支围绕z小门静脉分支（第三肝门直接从后方流入下腔静脉）22肝尾叶可分为三个部分1.Spiegelian叶2.Paracavalportion围下腔静脉部分3.Caudateprocess尾突z静脉韧带ligamentumvenosum从左门静脉走到肝中/左静脉幹z在左为Spiegelian叶z在右为paracavalportionz尾突在paracavalportion之后23z肝横切面可见静脉韧带和Spiegelian叶和paracavalportion的关系zCouinaud把肝尾叶称为背（后）扇区（dorsal/posteriorsector）z他再把背（后）扇区分为1段和9段z1段大约等于Spiegelianlobe在中肝静脉之左z9段分为9b（右和中肝静脉之间）9c（右肝静脉之下）9d（右肝静脉之后）zParacavalportion+尾突=9段z有些人把尾突定为10段z这样做有点太过分和没有意义24zSpiegelianlobe通常有两条血管丛左肝蒂供应（动脉和门静脉）zParacaval部分有一至二条血管从右后区蒂供应z尾突有一条血管由右肝蒂或左/右主蒂分支部分供应肝蒂供应Spigelianlobez当然血管供应变异情况很普遍25z尾叶有小肝静脉直接流入下腔静脉z图中可见第二和三肝门中有一无血管地带z这解剖特点被Belghiti利用为liverhangingtechnique的通道z常见的尾叶胆管和血流供应相似z注意因尾叶胆管和肝门部胆管接近，肝门部胆管瘤很早侵犯尾叶z所以治疗性切除中，尾叶应同时切除z尾叶跟肝—腔静脉韧带相连，围绕下腔静脉z这韧带日本人称为Makuuchi韧带26肝—腔静脉韧带的重要性1.在右半肝切除时，这韧带必须切断才可以显露右肝静脉2.这韧带中可能有一小血管，所以应先钳，后断及结扎3.在左部游离肝尾叶时，这韧带也要先切断27肝静脉陷窝和裂隙刘允怡肝静脉陷窝和肝裂隙肝裂隙起始于肝静脉陷窝之下。肝静脉陷窝位于膈下肝面肝右静脉和肝中/左静脉共干之间的分界标志。肝右静脉和共干稍隆起，其间形成凹陷，我们称之为肝“陷窝”。肝静脉裂隙是肝右静脉和共干在肝外部分的间隙裂隙：长1.5cm∼2cm，宽1cm∼1.5cm前方→VIII段肝组织后方→肝后下腔静脉之前壁下方→肝与肝后下腔静脉前壁间的疏松结缔组织裂隙内→致密的结缔组织肝静脉裂隙28肝静脉陷窝肝静脉陷窝（未解剖前）肝静脉裂隙肝右静脉肝中静脉肝左静脉肝静脉陷窝29解剖后的肝静脉陷窝（带子围绕肝中/左静脉主干）找到肝静脉陷窝↓从陷窝开始锐性或钝性分离肝静脉裂隙中致密的结缔组织↓紧靠前方之肝面向下作纯性分离↓一旦有突破感即完成肝静脉裂隙之解剖解剖肝静脉裂隙：‡食指进入肝静脉裂隙解剖30临床应用1)施行背驮式肝移植时容易分离肝右静脉,和肝中/左静脉共干肝右静脉肝静脉裂隙下腔静脉肝左静脉和肝中静脉共干临床应用2)施行选择性肝静脉阻断切肝术（详细情况明天再谈），阻断可a)使用血管钳单独阻断肝右静脉和肝中/左静脉共干b)围绕后索紧带子把肝右静脉和肝中/左静脉共干31解剖肝静脉陷窝是游离和控制肝右静脉和肝中/左静脉主干的第一步临床应用3)建立Belghitihangingtechnique（通过肝后隧道建立绕肝阻断带进行半肝切除手术）3233※解剖肝裂隙的可行性‡肝静脉裂隙间的结缔组织内无血管‡紧靠前方肝组织，方向正确，动作轻柔‡不易损伤血管，是安全、可靠的‡纯性分离时有突破感，预示致密的结缔组织已分离完毕。已将肝右静脉和共干的根部内侧完全游离，作为选择性肝静脉血流阻断切肝术已足够，通过止钳阻断所需要的肝静脉。讨论34Glissonian鞘与肝门版刘允怡‡Gl