魏来临-临床技能培训新方法

临床教学方法进展——OSCE，PBL，SP，CCS，HPS介绍山东大学第二医院魏来临OSCE介绍•OSCE是英文ObjectiveStructuredClinicalExamination的缩写--客观结构化临床考试•1975年英国Dundee大学的Dr.R.M.Harden提出。是提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架，在这个框架中，每一个医学院、医院、医学机构或考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法。•它是通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力；同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法。•在中国OSCE也被称为多站考试。实际上OSCE确实是由多个‘站’所组成。每个站都针对一种临床技巧，例如某一站会测试问诊技巧，下一站会考核听诊，再下一站会检查导尿、静脉穿刺等临床操作技能。参考者则轮流去每一站完成次站所规定的任务。•OSCE的特点就是每一站所制定的任务都经过非常细致的规划，每一站的考官手里都有一个系统化的评分表，而且考官与参考者之间的交流也经过规划，这样每一个学生在每一站的表现就能够客观的表现在成绩单上。OSCE的组织形式•1、每个考生要经过多个不同的考站，每个考站使用时间约5—15分钟不等，且所有考生都要通过相同的考站。•2、每个考站测试考生的一种临床能力，每种临床能力的测试可以在一个考站或多个考站进行。•3、在一些考站考生要进行操作，在其他考站考生可能通过口试或笔试形式回答问题，此问题可能与前面考站检查过的SP有关或与同一考站的病人问题处理、病人的各项辅助检查有关。•4、每个操作性考站都有两个主考人，使用预先设计的评分标准给考生打分。OSCE在美国医师执照考试（UnitedStatesMedicalLicensingExamination，USMLE）中的应用•USMLE第二阶段（Step2）的临床技能（ClinicalSkill,CS）考试设有12个考站，考生在每个考站有15分钟的时间接触1位SP（7分钟问诊，8分钟查体），其后考生在门口的计算机（或用纸笔）上记录病史和体格检查的结果，10分钟后交卷，然后进入下一考站。•传统的临床能力评价采用纸笔考试和病房床边考试形式，存在评价方法单一、评价不全面的问题。•OSCE方法，避免了传统考试的偶然性和变异性，减少了主观性。由于其众多的考试内容，使评价遍及教育目标分类学所包括的认知、情感和精神运动三个领域，充分发挥了考试的功能。•随着我国医师资格实践技能考试的科学化、标准化的不断加强，在实践技能考试中运用OSCE势在必行。•是目前较全面的评价体系，其考核标准是统一的，所采用的测试手段与临床实际情景结合密切，对于考生临床技能的评价具有广泛性与连续性。•OSCE在实际应用中如何合理的设置考站、实现考试目的是关键。•山东大学医学院诊断学研究所的改革：计算机随机选题的优点该考核系统服务于临床技能考核工作中，系统采用一定的算法，合理制定试题类别、难度系数，试题分值，可实现根据考试难度自动出题、打印试卷并兼有网络评分系统、统计分析系统。该系统可提高考试准备的效率，提高出题质量，提升考试的客观性、公平性、公正性，使考试能够客观真实地反映教学效果。网络评分地址：管理员功能模块：此模块包括用户管理、科目管理、成绩查询、章节管理、试卷管理五个部分教师功能模块：此模块包括题库管理、试卷生成、阅卷管理、信息修改四个部分学生功能模块：此模块包括考试页面和个人信息修改两个部分系统基本功能科目管理题库管理（选择题，填空题，判断题，简答题，问答题）学生管理教师管理管理员信息管理手动组卷随机组卷（可以完全随机组卷，也可以按章节比重进行随机组卷）考试页面阅卷管理成绩查询成绩统计与分析应用于实验教学情况本软件已应用于：医学院临床医学专业2010年毕业生临床技能考试，2010年5月26~28日医学院2005/2006级临床实习生出科考试，2010年9月27~29日PBL介绍•基于问题的学习（ProblemBasedLearning，PBL）于1969年由美国Barrows教授在加拿大的McMaster大学医学院创立，其后在多所医科学校中得以推广、不断修正，实践证明其在医学教育中具有独特的优势。•PBL旨在使学习者建构起宽厚而灵活的知识基础；培养有效的问题解决技能；提高自主学习和终生学习的技能；成为有效的合作者；并培养学习的内部动机。•它强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力，同时PBL强调学习者之间的交流合作以及外部支持与引导在探索学习中的作用。PBL实施过程中大致包括以下环节•分组每个小组包括6至10个学生和1个导师（tutor），老师和学生们之间要互相认识，为合作学习建立基本的规则，创设舒适的气氛，选出一个学生小组组长。•提出问题用少量的信息（不完整案例）来提供给学生一个较复杂的问题，这个问题应贴近实际，能够吸引学生。1名学生做记录员，负责记录学生提出的所有问题，包括问题中的事实信息、学生们的想法和假设以及所确定的学习要点和活动计划，最后老师及学生共同确定要解决的问题及学习目标。提出问题过程中通过小组讨论引导学生进行探讨，不直接回答问题，并确保达到基本的教学目标。一个教学内容开始的时候，教师可能会更多地引导和支持（support），随着学习的深入，学生开始掌握学习要点，老师要慢慢地“淡出（fade）”。当学生对问题已经形成了一定的理解，而因某些知识的缺乏又阻碍了问题的解决时，学生们就会去探索所确定的学习要点和问题•探索问题学生各自通过查资料、分析问题后，小组成员再集合，交流他们自己通过自主学习所掌握的新知识，提出各自解决问题的方法。在小组成员分享各自的学习成果时，学生要评价自己的信息以及他人信息的来源途径和可信度，对于解决问题的贡献等，这是促进自主学习的重要途径。老师在讨论的过程中只是一个“旁观者”，不发表意见，由学生自己讨论，最终得出本小组的解决方案。老师要对学生的发言表现和讨论情况对学生作出记录、评价。•解决问题各小组利用各种不同形式来报告本小组的结论以及得出结论的过程，比如数据分析、图表、口头报告、戏剧表演等，最后小组要选出一人报告小组学习情况。报告人要指出本小组对解决问题的贡献，书写任务报告，在规定日期之前把报告上交给老师。•反思问题学生有意识地反思解决问题的过程，有助于进一步升华所学的新知识。要思考这个问题与以前所遇到的问题的异同点，这有助于对新知识的应用。而且，在学生们评价自己以及他人的表现时，他们同时也在对自主学习和合作解决问题进行反思，这对高级的思维技能的发展很有意义。PBL模式的评价体系•可根据每次讨论时学生发言的次数、质量及资料查阅、书面报告进行综合评估。•PBL的评价体系主要包括过程评价和结果评价两大部分。•过程评价包括老师对学生的评价、学生对老师的评价、同伴评价、自我评价等。•评价主要通过量表调查的形式进行。学生的评价指标主要包括学习技巧和能力、与小组成员间合作的技巧和能力、知识的拓展和实际成绩、批判思维和临床推理能力、反馈评价能力、专业素养等PBL教案演示•见附页PBL的实施要注意的问题•导师的角色转变及培训PBL模式中导师（tutor）的角色从知识的灌输者变为学生获取知识的引导者，导师的引导不是回答大学生的问题，而是引导学生根据案例围绕教学目标提出的问题并解决问题，这与LBL（LectureBasedLearning，LBL）教学模式有根本区别。作为PBL导师，需要比LBL教学模式更丰富的知识面和完善的知识结构，已经不是传统意义的上教师，许多导师都是生物信息等教育学的专业背景，并非医学专家。这是因为PBL模式中所涉及的学习空间和学习内容是相当开放和广泛的，导师要在关注本学科专业知识的同时，要广泛涉猎并具有将信息技术和信息资源整合于教学的能力。PBL教师的培训主要包括三个方面，即初步遴选合适的导师、进行角色转换培训、PBL模式和基本理论培训。•学生的角色及小组合作在LBL模式下学生是一种唯一的、且是被强加的被动学习者的角色。在PBL模式中，学生是自主学习者，学生通过自主学习探索新知识；学生是合作者，学生要通过小组合作来解决实际问题进而学习；学生是研究者，这不是严格意义的科学研究，学生的研究活动更多地体现为探究的兴趣与学习的过程。小组合作解决问题是PBL的一个重要特征，小组内的合作是非常有效的学习方式。•案例编写与问题设计PBL教学案例编写是一个重点，因为案例直接涉及到提出和解决问题，特别是第1至2年级医学生知识尚不全面，编写案例的难度更大。案例不一定是病例，PBL的案例可能是病历、标准病人模型、事例、活动等。编写案例要围绕PBL教学大纲进行，要经过专家的审核，在实践中还要不断修正。案例编写的基本原则：客观性、真实性；根据教学大纲选择合适的案例；选择的案例必须是临床上的常见病、多发病；要有一定的难度和导向性，能引导出必要的问题。此外，PBL不应该是传统的LBL和讲授式教育方法辅助的一部分，而应该是相互整合的具有其独立性，应编写适应的PBL模式实施的教学大纲PBL在国外医学教育中的应用•PBL在20世纪60年代中期产生于加拿大麦克马斯特大学医学院，80年代后在北美获得了较快的发展。•到1991年，美国70%的医学院已不同程度地采用PBL模式，90年代后，欧洲部分医学院也开始进行PBL课程的试验。香港大学医学院于1997年开始进行PBL教学，目前PBL教学已占该校全部医学教育的60%。•美国哈佛大学医学院，全部应用PBL教学取代LBL教学。据WHO报告，全球目前大约有1700余所医学院采用PBL模式，而这个数字还在不断增加。PBL在我国医学教育中的应用现状•20世纪80年代中期，我国一些医学院校开始尝试PBL模式的课程改革，取得了一定的效果。•2004年起，在美国华盛顿大学医学院的指导下，中国北方医学教育发展中心在中国医科大学的24门基础和临床学科教学中进行了PBL教改课程，初步探索适合中国医学教育条件的PBL模式。•在2000年5月初，我国各主要医科大学的校长等负责人，在香港大学医学院参加了《医学教育改革香港的经验》研讨会，学习了香港PBL教学的经验。PBL模式将成为我国医学教育改革发展的一个方向。PBL存在的一些问题•缺乏足够数量的合格PBL模式老师，需要建立PBL教学大纲、实施和评价体系，大部分院校缺少良好的学生PBL自学场所和资源，中国学生的学生自主性学习能力差，一些老师和学生不能适应PBL模式等。标准化病人（SP）介绍•标准化病人（StandardizedPatients，简称SP），又称为模拟病人（SimulatePatients）标准化病人的概念•标准化病人，指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。与其他完整的测验方法不同，SP本身不是一种独立的考试方法，它通常是许多临床能力评估方法中的一部分。标准化病人的优点•SP克服了以往临床教学或测验中难以找到具有针对性的病例的问题，SP可以根据需要使用，提高了测验的有效性。•每个考生都可以面对同样的病人和问题，提高了评估结果的可靠性。•SP可以作为评价者对受试对象做出更加合理的评判，这是以往任何测验手段所不能做到的。•SP的考试手段可以有效规避医学考试中涉及道德伦理方面的问题。•省略了考官参与观察和评分，节省了考试的开支。•SP考试方法更接近于临床实际。标准化病人的缺点•训练“演员病人”要有大量的资金和时间的投入，训练以及使用成本比较高。标准化病人的训练•SP的训练是根据实际病人的病历，训练要采用各种技术，以帮助“演员”身临其境。通常培训一个SP需要经过以下几个阶段：•设计病历•训练受训者表演。训练不仅要围绕病历的内容，也要注意病人的感情，受训者要根据培训教师的要求以不同的方式接受训练。•受训者如何进行评估和提供反馈•实际模拟标准化病人在美国医师执照考