“十二五”残疾人事业统计台账卡片表

贫困白内障患者免费复明手术登记表表号：残统台康01表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族家庭住址联系人家庭年人均收入___________元手术情况□左眼手术时间______年___月___日术前视力□1.光感□2.手动□3.数指□4.0.02-0.04□5.≥0.05术后视力□1.未脱盲□2.脱盲□3.脱残是否植入人工晶体□1.植入□2.未植入□右眼手术时间______年___月___日术前视力□1.光感□2.手动□3.数指□4.0.02-0.04□5.≥0.05术后视力□1.未脱盲□2.脱盲□3.脱残是否植入人工晶体□1.植入□2.未植入本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日低视力者配用助视器登记表表号：残统台康02表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址联系电话家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□4.以上三个都不符合国家项目配发助视器记录产品名称数量配发时间______年___月___日备注受助其它资金配发助视器记录产品名称数量配发时间______年___月___日备注本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日盲人定向行走训练登记表表号：残统台康03表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日家庭住址户口类别□农业□非农业家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□4.以上三个都不符合残疾等级□1.一级□2.二级□3.三级□4.四级致残原因□1.遗传、先天异常或发育障碍□8.屈光不正□2.白内障□9.弱视□3.青光眼□10.外伤□4.砂眼□11.中毒□5.角膜病□12.其他□6.视神经病变□13.原因不明□7.视网膜、色素膜病变康复需求行走需求□1.户内□2.户周围□3.公共场所□4.工作.学习地点□5.其他服务需求□1.扶贫救助□2.技能培训□3.就业□4.从业康复效果独行范围□1.户内□2.户周围□3.公共场所□4.工作.学习地点□5.其他接受服务□1.扶贫救助□2.技能培训□3.就业□4.从业盲杖来源□1.自制□2.自购□3.免费配发本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日新收训聋儿、贫困聋儿救助、家长培训登记表表号：残统台康04表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）聋儿姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址是否接受国家人工耳蜗抢救性救助□是□否是否接受国家助听器抢救性救助□是□否是否接受地方其它救助□是□否家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□3.家庭经济困难□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合家长姓名家长身份证号码家长联系电话□宅电______________□手机______________是否接受家长培训□是□否接受培训次数____次康复训练（指导）机构名称训练形式□1.机构训练□2.家庭训练通讯地址邮政编码进入机构时间______年___月___日机构电话耳聋原因□1.遗传□2.母孕期病毒感染□3.传染性疾病□4.自身免疫缺陷性疾病□5.全身性疾病□6.中耳炎□7.老年性耳聋□8.早产和低体重□9.新生儿窒息□10.高胆红素血症□11.药物中毒□12.创伤或意外伤害□13.噪音和爆震□14.其他□15.原因不明听力损失情况□左耳___分贝□右耳___分贝听力残疾等级□1.一级□2.二级□3.三级□4.四级听力补偿/重建措施□1.配戴助听器□2.植入人工耳蜗听力补偿效果□1.最适□2.适合□3.较适□4.看话本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日贫困肢体残疾儿童矫治手术登记表表号：残统台康05表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾儿童的关系□1.父母□2.祖孙□3.其他家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□4.以上三个都不符合接受国家救助项目□1.彩票公益金项目□2.抢救性康复项目□3.之前没有享受医疗保险情况□1.城镇居民基本医疗保险□2.新型农村合作医疗保险□3.其他保险□4.无医疗保险手术实施情况肢残部位□1.上肢□2.下肢□3.脊柱手术部位□1.上肢-左□2.上肢-右□3.下肢-左□4.下肢-右□5.脊柱-颈椎□6.脊柱-胸椎□7.脊柱-腰椎手术医院名称手术时间______年__月___日手术疗效评价□1.显效□2.有效□3.无效术后康复情况康复训练□1.机构□2.社区、家庭□3.无条件不需要矫形器装配□是□否训练机构名称社区/家庭训练指导单位名称家长对儿童康复的评价□1.满意□2.较满意□3.不满意本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日麻风畸残矫治手术登记表表号：残统台康06表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址邮政编码联系电话家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□4.以上三个都不符合畸残程度□1.零级□2.一级□3.二级畸残部位□1.面部□2.眼部□3.手部□4.足部□5.其它是否需要辅助器具□是□否手术实施情况手术部位及方法手术医生手术疗效评价□1.显效□2.有效□3.无效手术时间______年___月___日回访情况回访时间______年___月___日存在问题处理结果回访方式□1.走访□2.电话□3.信函回访人本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日肢体残疾儿童（脑瘫儿童）系统康复登记表表号：残统台康07表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址联系电话家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□3.家庭经济困难□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合监护人姓名与残疾儿童的关系□1.父母□2.祖孙□3.其他致残原因□1.先天□5.窒息□2.疾病□6.意外伤害□3.早产□7.中毒□4.产伤□8.其他脑瘫类型□1.痉挛型□2.徐动型□3.共济失调□4.迟缓型□5.混合型是否伴有其他残疾□1.视力□2.听力□3.言语□5.智力□6.精神教育、康复现状□1.学校□3.康复机构□2.幼儿园□4.家庭享受医疗保险情况□1.城镇居民基本医疗保险□3.其他保险□2.新型农村合作医疗保险□4.无医疗保险康复训练开始时间______年___月___日康复训练结束时间______年___月___日矫形器装配□是□否项目经费使用情况□康复训练______元□家长培训______元□矫形器装配______元□康复教材______元□其他______元康复机构名称康复训练效果儿童康复训练□1.显效□2.有效□3.无效儿童社会融入活动每年不少于四次□是□否家长对培训的评价□1.满意□2.较满意□3.不满意家长对儿童康复的评价□1.满意□2.较满意□3.不满意教育、康复状况改变□1.幼儿园□2.学校□3.康复机构□4.同前本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日肢体残疾儿童社区、家庭康复登记表表号：残统台康08表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾儿童的关系□1.父母□2.祖孙□3.其他家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□3.家庭经济困难□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合致残原因□1.脑性瘫痪□2.发育畸形□3.侏儒症□4.其他先天性或发育障碍□5.脊髓灰质炎□6.脑血管疾病□7.周围血管疾病□8.肿瘤□9.骨关节病□10.地方病□11.脊髓疾病□12.工伤□13.交通事故□14.脊髓损伤□15.脑外伤□16.其他外伤□17.结核性感染□18.化脓性感染□19.中毒□20.其他□21.原因不明肢残类别□1.脑瘫□2.骨关节病□3.畸形□4.颅脑损伤□5.儿麻后遗症□6.脊柱脊髓伤病□7.周围神经损伤□8.其他教育、康复现状□1.学校□3.康复机构□2.幼儿园□4.家庭社区、家庭康复□1.家长培训班不少于两期□2.家庭康复辅导不少于四次家长对儿童康复的评价□1.满意□2.较满意□3.不满意本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日成年肢体残疾人社区、家庭康复登记表表号：残统台康09表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾人的关系□1.父母□2.祖孙□3.其他家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□3.家庭经济困难□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合致残原因□1.脑性瘫痪□2.发育畸形□3.侏儒症□4.其他先天性或发育障碍□5.脊髓灰质炎□6.脑血管疾病□7.周围血管疾病□8.肿瘤□9.骨关节病□10.地方病□11.脊髓疾病□12.工伤□13.交通事故□14.脊髓损伤□15.脑外伤□16.其他外伤□17.结核性感染□18.化脓性感染□19.中毒□20.其他□21.原因不明肢残类别□1.偏瘫□2.截瘫□3.脑瘫□4.骨关节病□5.畸形□6.颅脑损伤□7.儿麻后遗症□8.脊柱脊髓伤病□9.周围神经损伤□10.其他康复训练场所□1.社区家庭□2.机构康复训练效果□1.显效□2.有效□2.无效残疾人对康复的评价□1.满意□2.较满意□3.不满意本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日智力残疾儿童系统康复登记表表号：残统台康10表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备