事故案例分析_新入职员工培训资料（PPT51页)

新入职员工内部培训教材典型事故案例分析2018.06何为事故？事故是发生于预期之外的造成人身伤害或财产或经济损失的事件。也就是在人们生产、生活活动过程中突然发生的、违反人意志的、迫使活动暂时或永久停止，可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件。一、事故定义及基本特性何为生产安全事故？生产安全事故是指在生产经营活动中或与生产经营活动有关的活动中发生的造成人身伤亡、财产损失或一定社会影响的事故。1、人员因素a、乘客因素①不遵守乘车守则②人为故意破坏③无应急技能或应急技能低b、工作人员因素①缺乏安全意识②缺乏对“三品”的识别能力③自身处置各类突发事件的能力二、事故发生原因2、物质（机械）因素a、供电系统：电气火灾、触电b、车辆系统：列车失控、轨道损伤或断裂、列车脱轨、列车相撞、列车火灾等c、通信信号系统：传输失败、运营瘫痪、发生安全事故等d、环控通风系统：扩大事故后果和影响等e、给排水系统：污染、职业伤害、雨水倒灌给排水管道等f、其他辅助设施：踩踏、火灾、电扶梯事故等3、环境因素a、自然环境①台风②洪涝水淹③地震④雷电等b、社会环境①恐怖袭击②社会性自杀等4、管理因素a、遵法守规，建立规章①执行标准，严格验收②规章制度健全完善③遵章守纪b、机构建设及职责确立①安全管理机构不健全②职责不明确，未持证上岗c、安全投入①安全投入不到位②劳动防护用品保障③安全宣传保证④工伤保险等海恩法则——是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。“海恩法则”对企业来说是一种警示，它说明任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的。它同时说明安全生产是可以控制的，安全事故是可以避免的。它也给了企业管理者生产安全管理的一种方法，即——发现并控制征兆。海恩法则一、事故的发生是量的积累的结果。二、再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。三、假如人们在安全事故发生之前，预先防范事故征兆、事故苗头，预先采取积极有效的防范措施，那么，事故苗头、事故征兆、事故本身就会被减少到最低限度，安全工作水平也就提高了。由此推断，要制服事故，重在防范，要保证安全，必须以预防为主。海恩法则的启示严重事故29次轻微事故300起未遂先兆1000起事故隐患1000起事故隐患案例一：乘客受伤事件1、事故经过一位乘客在车站公厕内使用手纸的过程中，不慎刮到厕所不锈钢便纸盒盖的边缘，造成乘客右手食指有一个大约1公分长度的伤口，伤口较深流血比较多。经调查，乘客在使用手纸的过程中与不锈钢便纸盒间距不足10公分，不锈钢盒便纸盖边缘锋利，非常易造成乘客在使用时发生划伤。三、典型事故案例分析2、原因分析a、直接原因由于车站公厕不锈钢厕纸盒在长期使用已成变形状态，非常容易划伤。b、间接原因①厕所内的设备安装位置存在缺陷，乘客使用手纸时与纸盒的距离太近，乘客不容易注意到纸盒的状态。②不锈钢便纸盒的盒盖边缘比较锋利，使用过程容易伤人。3、经验教训①车站公厕内的设备虽小，但发生故障时也会对乘客造成伤害，对于发生变形的设备，评估存在的安全隐患，做好防范措施，及时维修或者更换。车站后续已经对该类不锈钢便纸盒拆除。②纸盒的安装位置可以考虑改变，使得乘客在使用过程中方便观察纸盒的位置和状态。③更换纸盒的种类，如采用圆盘式塑料便纸盒，为乘客提供服务。案例二：罗马地铁列车追撞事故1.事件回放罗马现有两条地铁路线，分别为A线与B线，如图6-2所示，由MetropolitanadiRomaS.p.A.经营。A线于1980年启用，路线长18.425km，共27个车站，每日运量为450,000旅次，高峰行车间隔为3min30s。B线于1955年启用，路线长18.151km，共22个车站，每日运量为300,000旅次，高峰行车间隔为4min。两条线路允许的最大运行速度为90km/h。2006年10月17日罗马时间上午9时37分，一列地铁A线列车异常驶入维托˙艾曼纽二世车站，追撞停靠站台的另一列列车，致使被撞击的列车最后一节车厢与从后驶来的列车第一节车厢纠结在一起，两列车损毁变形，其中后方列车的第一节车厢残骸卡进前方列车尾部达3公尺。许多旅客被夹在扭曲的车厢间，现场烟雾弥漫，照明缺失，如图6-3所示。事故造成1人死亡，约110人受伤，其中6人伤势较重，死亡乘客与伤势较重人员皆位于前列车的最后一节车厢内。典型事故案例分析第六章典型事故案例分析图6-2罗马地铁线路图图6-3事故现场第六章典型事故案例分析图6-3事故现场2.事故原因事后罗马地铁立即展开了调查，有关调查结果及事故原因分析如下：（1）受损两列车皆为上线不到一年的新车，目前尚无机件故障迹象。基本排除车辆故障原因导致事故的发生。（2）根据肇事列车司机与调度中心的联系记录，地铁公司人员表示，司机是接获调度中心指示后越过红灯继续前进的。当运量较大时，行车调度员可以作此授权，司机被授权保持警觉，以最大时速15公里行进，事故后经调查列车追撞时之时速度约30公里。（该国运输部已成立项目委员会深入调查。首要之务则为解读肇事列车之行车纪录器数据。置于最后详细结果，未作公开说明。）3.经验教训这是一起典型的人为原因引起的行车事故。主要原因就是司机和行车调度员都没有对行车工作引起高度的重视、违章作业,安全意识不强。（1）司机没有遵循非正常行车的规定、超速行驶，属严重违章行为，并且在行车过程中没有加强瞭望，也没有及时与调度中心保持联系是造成这起事故的主要原因。（2）这起事故的发生，行车调度员也有不可推卸的责任，作为行车调度员没有对非正常情况下行驶的车辆加强监控，并及时开放正确的行车信号和道岔，导致列车发生追撞。典型事故案例分析案例三：西班牙瓦伦西亚地铁列车出轨事故1.事件回放瓦伦西亚地铁共有4条地铁线（Line1、3、4、5），116个车站，134公里（地下段19公里），2005年年运量为6000万，日运量为16万5000人次。事故路线1号线（Line1）于1988年10月通车，至今已18年（路线长7公里），是瓦伦西亚地铁路网最旧的路线。2006年7月3日（星期一）西班牙当地时间下午1时,西班牙东部城市瓦伦西亚地铁1号线，一列由西班牙广场站(PlazadeEspana)驶往耶稣站(Jesus)的列车于接近耶稣站前的曲线段隧道内出轨，4节车厢中有2节脱离轨道，至少41人死亡（包括司机员，其中有30位是女性），47人受伤，约150人从隧道与车站疏散，疏散耗时30min。事故现场如图6-6所示。典型事故案例分析第六章典型事故案例分析图6-6事故现场图2.事故原因列车“黑盒子”纪录显示，列车在即将进入耶稣站前的曲线路段时速高达80公里（该路段限速为时速40km/h）。因司机已死亡，官方推测，司机在事发前可能失去知觉（可能为昏迷或心脏病发作）。当地运输官员表示，初步已排除隧道崩塌或列车车轮破损的因素。事故列车司机于4月开始担任司机工作，缺乏驾驶经验和安全意识。3.经验教训这也是一起典型的人为原因引起的行车事故。主要原因就是管理部门未对司机的状态进行监督，司机缺乏安全意识，违章超速，紧急情况下未能作出快速的处理反应。（1）管理部门未对司机的身体状况做适当的监督，当司机在列车驾驶过程中出现昏迷或病发，引发事故。（2）司机没有按照非正常行车的规定超速行驶，属严重违章行为，是造成这起事故的主要原因。典型事故案例分析案例四：日本铁道公司列车出轨事故1.事件回放2005年4月25日日本时间上午9时20分，日本兵库县尼崎市，西日本铁路公司福知山线冢口到尼崎车站之间的一处弯道(曲率半径约300公尺)，一列隶属西日本铁道公司的通勤电车，在此处（时速限制70km/h）的急转弯处出轨，冲入距出轨点60公尺远与轨道距离6公尺的一栋九层楼公寓内，两节车厢严重扭曲变形，车上乘客死伤惨重，酿成日本铁路史最严重的事故，如图6-7所示。事故列车共搭载约580名乘客，造成106人死亡，458人轻重伤，为日本铁路史上四十二年来最严重的惨剧。典型事故案例分析第六章典型事故案例分析图6-7事故现场图第六章典型事故案例分析图6-7事故现场图2.事故原因引发事故的原因可能包括驾驶员人为因素、轨道因素。出事路段的轨道上发现粉碎痕，疑似车轮辗过碎石的痕迹，也可能有人在铁道上摆石头或硬物(日本曾有孩童在铁轨上放置石块致列车出轨案例)。轨道弯道段并无护轨装置也可能是导致出轨的原因。出轨地点的限速为70km/h，而事故列车当时的行驶速度达100km/h(从列车数据纪录)，且事故发生的列车信号控制系统属于比较旧的型式，列车超速行驶不会自动刹车保护。事发前，该列车在伊丹站停靠超过预定停车位置40公尺，司机将列车后退开门让乘客上下车，列车延误1分30秒。司机有可能为赶点而超速行驶，司机可能为减速启动紧急刹车，造成车厢失去平衡而出轨。据专家表示，事发地点弯道行驶速度需达133km/h以上才有可能出轨，故不排除尚有其它原因同时存在。典型事故案例分析驾驶员现年23岁，于2004年5月才取得电车驾驶执照，驾驶经验较不足。过去的表现有多起不良纪录，包括实习期间有3次被处分纪录，2004年6月违规后接受13天的“再教育”、通过评估与心理测验后才复职，见表6-1。驾驶员不良纪录表6-1典型事故案例分析时间担任职务不良纪录处分情形2002年5月实习车长驾驶超越停车线，他却未拉下紧急刹车申诫2003年8月车长值勤时打瞌睡，经乘客检举记严重警告2004年6月电车司机靠站时超越停止线达100公尺记一次申诫3.经验教训这也是一起典型的人为原因引起的行车事故。主要原因还是司机在驾驶工作中技能欠缺、安全意识不够，在操作上违规，是造成这起事故的主要原因。（1）司机经验不足，驾驶技能欠缺，在事故前没能准确停车对标，以致后退再开门造成晚点。（2）司机在由于自身原因造成晚点后，弃安全为不顾，超速驾驶是造成这起惨烈事故的直接原因。典型事故案例分析案例五：韩国大邱地铁火灾事故1.事件回放2003年2月18日上午9时55分左右，韩国东部著名的纺织服装城市大邱市，第1079号地铁列车的第三节车厢里一名56岁的男子将手提包里一个装满易燃物的绿色塑料罐点燃。车内的几名乘客立即上前阻止，但未成功。整节车厢燃起了大火，并冒出浓烟。3号车厢起火后，火势转眼之间蔓延到整列六节车厢。在1079号地铁列车迅速燃烧时，地铁调度员仍允许对面的另一辆列车1080号进站。在地铁断电的情况下，列车不能行驶，1080号列车在无法开门的情形下也随即燃烧起来，驾驶员没有采取任何果断措施疏散乘客，仍请示调度如何处理。在事故发生5分钟后，调度居然下达“允许1080号车出发”的指令。这次火灾事故伤亡惨重，共造成198人死亡。典型事故案例分析据后续调查，最先着火的是一组6节列车，载有乘客约400人。另一组相反方向驶来的列车也是一组6节列车，载有乘客也约400人。后进站的这组列车的驾驶员因为害怕有毒气体进入车厢而没有及时打开车厢门疏散乘客。等再想打开列车的车门时，电力被切断了，从而全体乘客都被关在了黑暗的车厢内。一些车厢的乘客找到了应急装置，用手动方式打开了车门得以逃生，但是许多车门一直未被打开。第一组列车的车厢门是开着的，所以乘客可以及时逃出去，但第二组列车的车门却是紧闭的。大多数死者是第二组列车上的乘客。典型事故案例分析第六章典型事故案例分析图6-9事故现场图第六章典型事故案例分析图6-8事故现场图第六章典型事故案例分析图6-8事故现场图事故发生后，大邱市派出3000多人和66辆消防车、数辆救护车进行扑救，但由于地铁车站现场浓烟笼罩和高温，抢救工作遇到了极大困难。经过三个多小时的战斗，人们才控制住了地铁隧道内的火势，抢救出来140多名乘客，并紧急送到附近各大医院。当地电视台播放的画面显示，滚滚黑烟不断从起火的中央路地铁站冒出，烟雾飘散到大街上，并迅速在市中心弥漫开来。佩戴呼吸