19分化型甲状腺癌术后131I治疗

分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径（2016年版）一、分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南2010版》第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73,D09.301）已行甲状腺全切或次全切除术，合并或不合并颈部淋巴结清扫术，病理诊断符合以下条件：1.甲状腺乳头状癌，符合以下一项：（1）肿瘤＞1cm；（2）肿瘤≤1cm但多发；（3）局部侵犯；（4）颈部淋巴结转移；(5)脉管瘤拴；（5）远处转移。2.甲状腺滤泡状癌。3.部分甲状腺髓样癌清甲治疗。（二）诊断依据。根据《UICC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《AJCC甲状腺癌诊疗规范2008年版》，《NCCN甲状腺癌临床实践指南》（中国版，2008年第一版），根据《131I治疗分化型甲状腺癌指南》（中华医学会核医学分会等，2014版）病理诊断为分化型甲状腺癌（DTC），主要包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡状癌（FTC），少数为Hurthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤。（三）选择治疗方案的依据。《131I治疗分化型甲状腺癌指南》（中华医学会核医学分会等，2014版）1.再次手术治疗：根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素进行综合分析，确定是否再次手术。2.131I治疗已行甲状腺全切或次全切除术，合并或不合并颈部淋巴结清扫术，术后病理诊断为分化型甲状腺癌（DTC），且符合以下一项或以上者可行131I治疗（1）癌灶大于1cm。（2）癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）。（3）有淋巴结转移。（4）有远处转移。(5)有脉管瘤拴。3.TSH抑制治疗DTC经过手术治疗和131I治疗后及时给予TSH抑制治疗，首选L-T4口服制剂，DTC复发危险度为高中危的TSH应控制在0.1μIu/L以下，治疗不良反应风险为中高危层次者，应个体化抑制TSH至接近达标的最大可耐受程度，5-10年如无病生存，则可进行甲状腺激素替代治疗。（四）临床路径标准住院日为≤12天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C73,D09.301甲状腺癌疾病编码,行全甲状腺或近全甲状腺切除后的分化型甲状腺癌（DTC）。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规。（2）肝肾功能全项、血糖、血脂。（3）血清甲状腺功能全项（FT4、FT3、TSH、Tg、TGAb等）。（4）甲状腺及双颈部淋巴结彩超、肝胆胰脾肾彩超。（5）131I治疗后4-10天之间进行治疗后的131I全身显像。（6）胸部CT平扫。（7）心电图。（8）育龄妇女疑怀孕者应行孕检。2.选择性的检查项目：（1）甲状腺131I摄取率。（2）血清TPOAb、PTH。电解质、降钙素、甲状旁腺素、肿瘤标志物、电解质、性激素类项目等（3）心脏彩超（4）有条件的单位131I治疗后4-10天之间，除必需行131I全身扫描外，强烈推荐治疗后行131ISPECT或SPECT/CT断层显像。（5）疑有骨转移的患者需行骨扫描（6）唾液腺显像。（7）肺功能。（8）甲状腺扫描。（9）骨密度测定。（10）131I治疗前131I全身显像。3.酌情行并发症的相关检查。4．合并其他疾病的相关检查（七）治疗用药。1.口服碘[131I]化钠口服溶液治疗，治疗剂量根据患者病情而定，如有其他情况（如残留甲状腺过多、年龄较小等），则酌情调整给药剂量。2．DTC患者131I治疗后24-72天内开始L-T4治疗。3.激素类药物使用：强的松、地塞米松等。4.升白、保肝、护胃、保护唾液腺及对症支持治疗。（八）出院标准。症状好转，病情改善。（九）变异及原因分析。1.经检查发现可手术切除的局部淋巴结转移灶或远处转移灶，根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素进行综合分析后可再次手术者，应首选手术治疗。2.伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，导致住院时间延长、住院费用增加。3.服用131I后出现不良反应，导致住院时间延长、住院费用增加。二、分化型甲状腺癌术后131I治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73,D09.301）行甲状腺全切或次全切除术，同期淋巴结清除术(ICD-9-CM-3：06.2-06.4)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤12天时间住院第1天住院第2-5天住院第6天（131I治疗准备日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单、检查单□首次病程与患者病情评估□上级医师查房□完成必要的相关科室会诊□根据检查结果分析，确定诊疗方案□住院医师完成上级医师查房记录等病历资料□确定131I治疗剂量□完成病历记录□向患者及其家属交待131I治疗前后注意事项□签署各项知情同意书重点医嘱长期医嘱：□影像与核医学护理常规□根据病情实施相应级别护理□患者既往基础用药□忌碘饮食临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能全项、血糖、血脂□血清甲状腺功能全项（血清FT4、FT3、TSH、Tg、TGAb等）□甲状腺及双颈部淋巴结彩超、肝胆胰脾肾彩超□胸部CT平扫。□心电图。□育龄妇女疑怀孕者应行孕检选择性项目：□甲状腺131I摄取率。□心脏彩超。□血清TPOAb、TRAb、降钙素、甲状旁腺素、肿瘤标志物、电解质、性激素类项目等□骨扫描。□唾液腺显像。□肺功能。□甲状腺扫描。，□骨密度测定。□131I全身显像。长期医嘱：□影像与核医学护理常规□根据病情实施相应级别护理□患者既往基础用药□忌碘饮食临时医嘱：□必要时行PET/CT检查等相关检查根据病情补充相关治疗□血钙降低时静脉补钙或口服钙剂及维生素D制剂长期医嘱：□影像与核医学护理常规□根据病情实施相应级别护理□患者既往基础用药□预防放射性治疗副反应的药物□忌碘饮食临时医嘱：□特殊疾病护理□备激素类、保肝、护胃、护唾液腺及升白药物时间住院第7天（131I治疗后第1天）住院第8天（131I治疗后第2天）住院第9天（131I治疗后第3天）主要诊疗工作□行131I治疗□完成病程记录和上级医师查房记录□确定有无131I并发症□上级医师电话或监控查房，确定有无并发症□完成病历书写□注意观察患者有无不良反应□131I治疗后24-72h内开始服用L-T4治疗□上级医师电话或监控查房□完成病历书写□131I治疗后24-72h内开始服用L-T4治疗重点医嘱长期医嘱：□影像与核医学护理常规□根据病情实施相应级别护理□患者既往基础用药□预防放射性治疗副反应的药物□忌碘饮食临时医嘱：□根据病情补充相关治疗□碘[131I]化钠口服溶液□131碘-甲状腺癌转移灶治疗长期医嘱：□影像与核医学护理常规□根据病情实施相应级别护理□患者既往基础用药□预防放射性治疗副反应的药物□左旋甲状腺素片50ug～150ug□忌碘饮食临时医嘱：□根据病情补充相关治疗□131碘-甲状腺癌转移灶治疗长期医嘱：□影像与核医学护理常规□根据病情实施相应级别护理□患者既往基础用药□左旋甲状腺素片50ug～150ug□预防放射性治疗副反应的药物□忌碘饮食临时医嘱：□根据病情补充相关治疗□131碘-甲状腺癌转移灶治疗主要护理工作□协助患者及家属完成住院程序□介绍设施及相关制度□入院患者首次护理评估、实施相应级别护理□入院宣教及饮食指导□告知相关检验项目及注意事项□指导并协助患者到相关科室进行检查□介绍本病房的环境以及碘-131治疗的特殊性□护理指导碘-131治疗注意事项和应急处理方法□晨起空腹留取化验标本□实施相应级别护理□指导并协助患者到相关科室进行检查□告知特殊检查的注意事项□指导预防性用药方法。□指导碘-131治疗注意事和应急处理方法。□131I治疗前心理疏导及131I相关知识的健康宣教□告知患者注意事项□指导患者用药病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名主要护理工作□病情观察□观察治疗反应□指导碘-131治疗注意事项和应急处理方法。□监控下进行护理指导□病情观察□观察治疗反应□监控下进行护理指导□实施相应级别护理□必要时指导并协助患者到相关科室进行检查□给予心理疏导□指导患者服药后饮水、口服酸性食物□病情观察□观察治疗反应□监控下进行护理指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第10-11天（131I治疗后第4－5天）住院第12天（出院日）主要诊疗工作□上级医师电话或监控查房，确定有无131I治疗并发症和不良情况，决定处理措施□完成病历书写□上级医师电话或监控查房，确定有无手术并发症及不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：□影像与核医学护理常规□根据病情实施相应级别护理□患者既往基础用药□预防放射性治疗副反应的药物□左旋甲状腺素片50ug～150ug□忌碘饮食临时医嘱：□131I全身显像+局部显像,有条件的单位强烈推荐行131ISPECT或SPECT/CT断层显像□特殊疾病护理□131碘-甲状腺癌转移灶治疗出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工□观察患者病情变化，预防并发症的发生□监控下进行护理指导□出院康复指导□出院用药指导□辅助患者办理出院手续、交费等事宜□预约复诊时间□家庭辐射安全指导作病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名