31复治肺结核临床路径

1复治肺结核临床路径（2016年版）一、复治肺结核临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A15.028,A15.029）。（二）诊断依据。根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。5.既往抗结核治疗时间大于1个月。（三）治疗方案的选择。根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》。21.药物治疗方案：（1）推荐治疗方案：2SHRZE/6HRE或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：链霉素）。强化期使用SHRZE方案治疗2月，继续期使用HRE方案治疗6月；或强化期使用HRZE方案治疗3月，继续期使用HRE方案治疗6月。（2）若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据用药史选择二线抗结核药物制订经验性治疗方案。（3）获得患者抗结核药物敏感试验结果后，耐多药结核病患者应转为耐多药结核病临床路径进行治疗；其他耐药类型患者根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗方案。（4）疗程一般8个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。（四）标准住院日为28-35天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.028，A15.029复治肺结核疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也3不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿液常规、粪便常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养和菌种鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）；（5）心电图、胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（2）耐药结核病检查；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。（七）出院标准。41.临床症状好转。2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。（八）变异及原因分析。1.出现严重的药物不良反应。2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。5二、复治肺结核临床路径表单适用对象：第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：28-35天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及进行体格检查□完善必要检查，初步评估病情□完成病历书写□根据病情对症、支持治疗□上级医师查房，制定诊疗计划□确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗□全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划□处理基础性疾病及对症治疗□根据患者病情调整、制定合理治疗方案□观察药品不良反应□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：□肺结核护理常规□二-三级护理□普食□抗结核药物治疗临时医嘱：□血常规、尿常规□肝肾功能（含胆红素）、电解质、血糖、传染性疾病筛查、血沉、C反应蛋白□痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养和菌种鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）□心电图、胸片□听力、视力、视野检查（有条件时）□既往基础用药□对症治疗□其他相关检查（必要时）长期医嘱：□肺结核护理常规□二-三级护理□普食□抗结核药物治疗临时医嘱：□既往基础用药□对症治疗□抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能（含胆红素）□胸片检查（必要时）□异常指标复查护理工作□病房环境、医院制度及医护人员介绍□入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查）□告知各项检查注意事项并协助患者完成□指导留痰□静脉取血□入院健康宣教□心理护理□通知营养科新患者饮食□完成护理病历书写□执行医嘱，用药指导□观察患者一般情况及病情变化□检查检验前的宣教□做好住院期间的健康宣教□正确落实各项治疗性护理措施□观察治疗效果及药品反应□护理安全措施到位□给予正确的饮食指导□了解患者心理需求和变化，做好心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名6时间出院前1-3天出院日主要诊疗工作□上级医师查房□评估患者病情及治疗效果□确定出院日期及治疗方案□出院前一天开具出院医嘱□完成上级医师查房记录□完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结□和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）□向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□肺结核护理常规□二-三级护理□普食□抗结核药物治疗临时医嘱：□复查肝肾功能、血、尿常规（必要时）□胸片（必要时）□复查痰抗酸杆菌涂片镜检□根据需要，复查相关检查项目出院医嘱：□开具出院带药□定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等□注意药品不良反应□病情变化随时就诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物不良反应□恢复期生活和心理护理□出院准备指导□协助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名