54子痫前期临床路径

子痫前期临床路径(2016年版)一、子痫前期临床路径标准住院流程（一）适用对象。子痫前期（ICD-10：O13/O14）：妊娠34周以后的晚发重度子痫前期。（二）诊断依据。根据妊娠期高血压疾病诊治指南（2015版）和《妇产科学》（人民卫生出版社，第8版）1.病史：高危因素2.临床表现：高血压、尿蛋白、水肿；特别注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。3.辅助检查：血液检查、肝肾功能测定、血脂、尿液检查（包括24小时尿蛋白）、血电解质、超声等影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况、血气分析、眼底检查、心电图、超声心动图、电子胎心监护、B超检查胎儿生长发育指标及胎盘功能等。必要时CT或MRI检查。（三）选择治疗方案的依据。根据妊娠期高血压疾病诊治指南（2015版）和《妇产科学》（人民卫生出版社，第8版）1.一般处理：休息、间断吸氧、平衡膳食，密切监护母亲病情变化及胎儿生长发育状况。2.药物治疗：镇静、解痉、降压，有指征者扩容和利尿；3.适时终止妊娠。（四）临床路径标准住院日为10天内。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：O13/O14子痫前期疾病编码；2.妊娠34周以后的晚发重度子痫前期；3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后检查内容。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、血粘度、电解质、凝血功能、血型；（3）24小时尿蛋白定量；（4）近期未做的感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心电图、肝肾B超检查（6）胎心监护、B超胎儿情况监测（胎儿脐动脉血流S/D、子宫动脉血流等）；（7）血气分析、血胆酸；（8）眼底检查。2.可选择检查项目：（1）心脏彩超及心功能测定（必要时）；（2）胸腹水彩超（必要时）；（3）测24小时动态血压（必要时）；（4）头颅MRI或CT检查（必要时）（5）胎儿心电图（6）免疫功能检测（7）甲状腺功能检测（七）终止妊娠的分娩方式。如无产科指征，原则上考虑阴道试产，但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指佂。（八）子痫前期患者终止妊娠后住院7天。1.术后第1天必须复查的项目：血常规、DIC、尿常规、肝肾功能、电解质；2.产后用药：根据病情继续休息、镇静、解痉、降压，有指征者扩容和利尿；3.有高凝倾向者，使用抗凝药物；4.剖宫产者预防性抗菌药物：预防性用药时间为术后48小时内（九）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.血压控制平稳；肝肾功能、电解质基本正常；尿蛋白持续减少；无自觉症状（头痛、视力改变、上腹不适等）；2.术后恢复良好，无术后并发症；3.体温正常，伤口愈合良好；4.能独立完成生活起居活动。（十）变异及原因分析。1.重度子痫前期患者病情严重，检查项目间隔时间可缩短；2.重度子痫前期患者病情严重，出现并发症，可导致住院时间延长，检查项目和治疗项目增加。二、子痫前期临床路径表单适用对象：第一诊断为子痫前期（ICD10O13/O14）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤10天时间住院第1天住院第2天住院第3天（28-32周）主要诊疗工作□询问孕期情况、既往病史与体格检查□完成产科入院记录□常规辅助检查□上级医师查房评估治疗方案□完成初步诊断□评估是否需终止妊娠及终止妊娠方法□病情极严重者立即进行术前准备□向患者及家属交待病情、注意事项、签署相关医疗文书□告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书(必要时)□上级医师查房□完成入院检查□根据病情评估是否适合继续期待治疗□若否则开始术前准备，包括促胎肺成熟□完成必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写□上级医师查房□完成入院检查□根据病情评估是否适合继续期待治疗□若否则开始术前准备，包括促胎肺成熟完成上级医师查房记录等病历书写重点医嘱长期医嘱：□产科常规护理□一级护理或二级护理□低盐低脂饮食□听胎心1次/4-6小时□胎心监护1-2次/日□左侧卧位□测血压1次/4-6小时□自数胎动1小时，3次/天□吸氧1小时2次/天临时医嘱：□血尿常规、肝功、肾功、电解质、血糖□凝血功能、血型□孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查□超声及脐带血流检查□24小时尿蛋白定量□心电图□必要时应用解痉、降压治疗□必要时促胎肺成熟□其它长期医嘱：同前临时医嘱:□根据病情应用镇静、解痉、降压药物□有指征者应用扩容和利尿药物□有指征者应用促胎肺成熟药物□其他医嘱长期医嘱：同前临时医嘱：根据病情应用镇静、解痉、降压药物□有指征者应用扩容和利尿药物□有指征者应用促胎肺成熟药物□有胎儿生长受限者应用营养药物□复查血液、尿液指标(必要时)□继续胎儿情况监测，复查胎儿监护、胎儿心电图、脐动脉血流比值、B超(必要时)□其他医嘱主要护理工作□入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）□入院护理评估□静脉取血□指导孕妇到相关科室行超声等检查□指导左侧卧位，数胎动一日3次，上氧一日2次□饮食指导□静脉取血□遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用□指导孕妇到相关科室行超声等检查□指导左侧卧位，数胎动一日3次，上氧一日2次□饮食指导□静脉取血□遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用□指导孕妇到相关科室行超声等检查□指导左侧卧位，数胎动一日3次，上氧一日2次□饮食指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4日（32+1-34周）住院第5日（术日）住院第6日（术后第1日）主要诊疗工作□上级医师查房完成入院检查□根据病情评估是否适合继续期待治疗□若否则评估是否可经阴道分娩□若否则开始术前准备，包括促胎肺成熟完成上级医师查房记录等病历书写□进行术前讨论□向家属交待病情和有关手术事项□签署“手术知情同意书”“输血知情同意书”□手术安全核查表□下达手术医嘱，并提交手术通知单□麻醉医生查看病人，签署“麻醉知情同意书”□完成术前小结、术前准备□上级医师查房(体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状，特别关注血压、自觉症状）□完成手术治疗□完成手术记录□完成术后病程记录□向患者家属交代病情、术后注意事项并签字□注意各项化验结果□根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿□上级医师查房(体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状，特别关注血压、自觉症状）□注意各项化验结果根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿重点医嘱长期医嘱：同前临时医嘱：□根据病情应用镇静、解痉、降压药物□有指征者应用扩容和利尿药物□明上午在选麻下行剖宫产术□血交叉、备血□抗生素皮试长期医嘱：□按剖宫产术后护理□子痫前期护理□一级护理□6小时后流食□留置尿管长期开放□促宫缩治疗□会阴护理长期医嘱:□子痫前期护理□一级护理□流食□抗生素治疗□促宫缩治疗□会阴护理□其他医嘱□常规备皮□其他医嘱□其他医嘱临时医嘱:□根据病情应用镇静、解痉、降压药物□抗生素治疗□有指征者应用扩容和利尿药物□吸氧（必要时）□其他医嘱临时医嘱:□根据病情应用镇静、解痉、降压药物□有指征者应用扩容和利尿药物□复查血常规、凝血功能、D二聚体、尿常规、肝肾功主要护理工作□介绍术前准备的内容、目的，麻醉的方式□指导患者有效咳嗽方法及床上排便法□静脉抽血□手术前备皮、更衣□手术前健康教育□提醒患者禁食、禁水□遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用□嘱患者术晨禁食禁水□协助患者取下假牙、发卡、戒指、项链等贵重物品，交家属保管□术毕回病房，交接病人，了解麻醉及术中情况□心电监护、根据病情监测心率血压氧饱合度，密切观察病情变化□床旁放置压舌板、开口器、氧气等，根据病情给氧□遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用□记特别护理记录、进出量□根据病情进行母乳喂养指导或挤奶方法指导□术后6小时翻身□手术后心理与生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□心电监护、跟据病情监测心率血压氧饱合度，密切观察病情变化□床旁放置压舌板、开口器、氧气等，根据病情给氧□遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用□记特别护理记录、进出量□保持环境安静，留陪客□保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录□会阴护理保持外阴清洁□根据病情进行母乳喂养指导或挤奶方法指导□指导并协助患者床上活动□术后健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第7天（术后第2日）住院第8-9天（术后第3-4日）住院第10天（出院第5日）主要诊疗工作□上级医师查房(体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状，特别关注血压、自觉症状）□注意各项化验结果□根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿□切口更换敷料□上级医师查房(体温、脉搏、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状，特别关注血压、自觉症状）□注意各项化验结果□根据病情决定是否需要镇静、解痉、降压、扩容、利尿□切口更换敷料（必要时）□医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、切口、乳房等评估，□评估血压、自觉症状及辅助检查各项指标，确定有无并发症情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、产假证明、填写围产期保健卡等□向产妇及家属交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱:□一级护理□测血压q6h□半流食□会阴护理□其他医嘱临时医嘱:□根据病情应用镇静、解痉、降压药物□拔除尿管（留置48小时者）□伤口换药□其他医嘱□抗生素治疗长期医嘱:□二级护理□测血压q6h□半流食或软食□其他医嘱临时医嘱:□伤口换药(必要时)□根据病情应用镇静、解痉、降压药物□其他医嘱出院医嘱：□出院带药□定期门诊随访□监测血压，复查尿常规，内科就诊(必要时)主要护理工作□根据医嘱测血压q6h密切观察病情变化□遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用□拔除尿管并协助患者顺利自解小便□术后饮食指导□根据病情进行母乳喂养指导或挤奶方法指导□了解患者术后心理状态并给予正确的指导□指导并协助患者活动□给患者讲解各项治疗及护理措施□晨晚间护理、夜间巡视□根据医嘱测血压q6h密切观察病情变化□遵医嘱用药，严密观察药物疗效及副作用□饮食指导□指导产妇术后活动□晨晚间护理、夜间巡视□保持环境安静，留陪客□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名