204肾盂肿瘤临床路径

肾盂肿瘤临床路径（2016版）一、标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肾盂癌行腹腔镜肾输尿管全长切除术（ICD-9-CM-3:55.5108）。（二）诊断依据。根据《吴阶平泌尿外科学》(山东科学技术出版社，2008年6月，第二版)和《临床诊疗指南-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年8月）。1.病史：血尿、肾绞痛2.体格检查。3.实验室检查及影像学检查，包括尿细胞学检查、IVP或CT或MRI等。4.泌尿内窥镜检查，必要时取活检。（三）进入路径标准。根据《吴阶平泌尿外科学》(山东科学技术出版社，2008年6月，第二版)和《临床诊疗指南-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年8月）。1.适合行腹腔镜肾输尿管全长切除手术。2.能够耐受手术。（四）标准住院日。≤12天（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；（2）电解质、肝功能测定、肾功能测定、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）X线胸片、心电图。（5）尿细胞学检查。（6）相关影像学检查（IVP、CT或MRI）。2.根据患者病情进行的检查项目（1）肿瘤标志物测定。（2）超声心动图、心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）。（3）（输尿管镜检查）（4）肺功能、血气分析（5）放射性核素肾功能检查、（六）治疗方案的选择。根据《吴阶平泌尿外科学》(山东科学技术出版社，2008年6月，第二版)和《临床诊疗指南-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年8月）。1.除孤立肾或肾功能衰退者均行肾输尿管全长切除术。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。（八）手术日为入院≤3天。1.麻醉方式：全麻2.手术方式：腹腔镜肾输尿管全长切除手术。3.术中用药：麻醉用药等。4.输血：必要时。输血需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。（九）术后住院恢复≤9天。1.术后用药：术后抗菌药物用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星。如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。2.严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.切口无感染。（十一）变异及原因分析。1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊和治疗，进一步诊治。3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。4.合并膀胱肿瘤患者不进入本路径。二、临床路径执行表单适用对象：第一诊断为肾盂癌行腹腔镜肾输尿管全长切除术（ICD-9-CM-3：55.5108）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：出院日期：标准住院日：≤12天日期住院第1-3天住院第2-4天（手术日）住院第3-5天（术后第1天）主要诊疗工作□询问病史，体格检查□完成病历及上级医师查房□完成医嘱□向患者及家属交代围手术期注意事项□签署手术知情同意书、输血同意书□术前预防使用抗菌药物□实施手术□术后标本送病理□术后向患者及家属交待病情及注意事项□完成术后病程记录及手术记录□观察病情□上级医师查房□完成病程记录□嘱患者可以下地活动，以预防下肢静脉血栓重点医嘱长期医嘱□泌尿外科疾病护理常规□三级护理□饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他□基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）临时医嘱□血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验□肝肾功能、电解质、血型□感染性疾病筛查、凝血功能□X线胸片、心电图□手术医嘱□常规备血□准备术中预防用抗菌药物□必要时留置胃管长期医嘱□腹腔镜肾输尿管全长切除术术后护理常规□一级护理□禁食□6小时后恢复部分基础用药（心脑血管药）□切口引流管接无菌袋□留置尿管并接无菌袋记尿量□临时医嘱□输液□抗菌药物□必要时用抑酸剂长期医嘱□一级护理□禁食临时医嘱□输液□抗菌药物□更换敷料□必要时用抑酸剂□留置尿管并接无菌袋记尿量主要护理工作□入院介绍□相关检查指导□术前常规准备及注意事项□麻醉后护理指导及病情观察□术后引流管护理指导□术后生活指导□术后病情观察□麻醉后饮食原则□术后生活指导□术后活动指导□术后活动指导病情变异记录□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医生签名日期住院第6天（术后第2天）住院第7天（术后第3天）住院第8天（术后第4天）主要诊疗工作□观察病情□观察引流量□完成病程记录□观察病情□观察切口情况□完成病程记录□观察病情□完成病程记录重点医嘱长期医嘱□二级护理□可拔肾窝引流管□留置尿管并接无菌袋记尿量临时医嘱□输液□抗菌药物□必要时用抑酸剂长期医嘱□二级护理□半流食□可拔肾窝引流管□切口换药□恢复其他基础用药□留置尿管并接无菌袋记尿量□酌情使用抗菌药物临时医嘱□输液□抗菌药物长期医嘱□二级护理□普食□留置尿管并接无菌袋记尿量临时医嘱□酌情复查化验项目主要护理工作□术后病情观察□术后饮食指导□术后活动指导□用药指导□术后病情观察□用药指导□术后活动指导□术后饮食指导□术后病情观察□用药指导□术后活动指导□术后饮食指导病情变异记录□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名□□□医生签名□□□日期住院第9-11天（术后第5-7天）住院第12天（术后第8天，出院日）主要诊疗工作□观察病情□观察伤口情况□完成病程记录□观察病情□上级医师查房□出院□向患者及家属交代出院后注意事项□完成出院病程记录□病理结果出来后告知患者□根据病理结果决定是否辅助治疗□定期复查重点医嘱长期医嘱□伤口拆线（术后第7天）临时医嘱□复查肾功能出院医嘱□今日出院□出院带药：基础药主要护理工作□术后病情观察□用药指导□术后活动指导□术后饮食指导□指导办理出院手续□出院带药指导□出院后活动饮食注意事项□遵医嘱按时复查病情变异记录□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医生签名